运动中1型糖尿病患者的特殊处理

运动前及运动中的血糖监测

血糖监测对于良好的血糖控制,尤其是在运动中更为重要。许多变量在有氧和无氧运动中都会对运动中的血糖水平产生影响。中等强度的运动可以使血糖的下降达到将近40%。儿童中大多数低血糖事件发生时,其运动前血糖水平低于120mg/dl。为了防止低血糖事件的发生,运动前的血糖如果不能高于,至少也要达到120mg/dl。15g口服葡萄糖仅能使血糖增加20mg/dl,在运动低血糖发生时口服30~45g葡萄糖更适合治疗运动中发生的低血糖。

运动中的饮食调整

对于1型糖尿病患者,饮食成分应包含55%~60%碳水化合物,25%~30%脂肪和10%~15%的蛋白质。总热量消耗根据体力活动计算:中等强度运动是30~40cal/kg,高强度运动应为50cal/ kg。男、女性别之间只在高强度运动时有区别(女性44cal/kg,男性50cal/kg)。

碳水化合物的消耗主要发生在运动中,因此在有些患者碳水化合物食物的提供不能低于60%,如果是长时间的有氧运动,比例可达到70%。复合的碳水化合物应该占总热量的70%。有氧运动前中后对热量补充是必需的。在中等强度的运动的前90~120分钟主要消耗的物质是碳水化合物,主要的糖的来源是肌肉和肝脏的糖原,随着体力活动糖原减少,这时肌肉和肝脏糖异生增加以防止低血糖。之前认为小分子碳水化合物(单糖)比长链碳水化合物容易分解和吸收。现在认为一些其他的因素如,肠道的消化和吸收,食物中其他物质如蛋白质、脂肪和纤维对食物吸收的影响更为重要。

动物和植物的蛋白应该按1∶1比例摄入。运动中蛋白质的消耗非常少,小于总能量的5%。在糖原储存下降时,蛋白质的消耗增加至10%~15%。

脂类,特别是非酯化脂肪酸和TG在低强度有氧运动开始的1小时以40%,在随后运动的4小时中以70%的速率被利用。食物中脂肪的60%应该是植物源性,以单不饱和脂肪/多不饱和脂肪1∶1的比例提供。脂肪除了提供每日活动和健康需要的能量外,还提供脂溶性维生素和必需脂肪酸,这对1型糖尿病的运动员来说特别重要。根据运动的强度,脂肪摄入量对运动员应该为2~3g/kg体重。但是在运动前应该适当减少脂肪摄入,避免酮症的出现。

运动中胰岛素治疗的调整

几种因素影响患者运动中的代谢反应:运动的持续时间和强度,代谢控制水平,运动前使用的胰岛素的种类和剂量,胰岛素注射的部位和技术,胰岛素注射的时间和运动相关的食物摄取,机体所处的环境。

低强度少于10分钟的短时间运动通常不影响血糖水平。在青少年,由于运动常是非计划性的,因此不容易提前调整用量,通常选择在运动的前、中、后阶段补充食物。对于使用胰岛素泵的患者,进行非计划的运动容易对胰岛素的剂量进行调整。在运动前即有低血糖症状的患者,由于其对抗激素的反应下降,当运动时间延长或强度增加时,会加重低血糖的恶性循环。当运动是有计划的,并且为高强度和长时间的运动时,必须调整胰岛素用量。间断的高强度短时间运动则不需要特别调整,因为对抗激素的反应会缓解低血糖反应。

即便在皮下注射同一剂量的胰岛素也会导致相对的内在和外在代谢的不同,这种变化在使用中效或长效胰岛素制剂时比常规胰岛素更容易出现。内部变化主要反映血糖水平的波动超过80%。持续的胰岛素皮下注射会减少内源性胰岛素的吸收变化,而中效和长效胰岛素的吸收是剂量依赖性的,随着胰岛素剂量的增加吸收率下降。

胰岛素注射的部位和技术都会影响吸收率。如上肢等注射部位较薄,由于会增加肌肉内注射的危险,导致明显的胰岛素吸收增加和血糖的下降,所以不推荐使用。身体瘦的患者肌内注射的危险更大,可以通过两指捏起皮肤注射,45°角注射和使用8mm针头等减少危险发生。同样应该避免在运动部位进行注射。上肢和腹部注射与腿部注射相比,运动引起的低血糖分别减少了57%和89%。运动并不改变NPH的吸收,除非NPH与短效胰岛素混合使用。同样,腿部皮下注射甘精胰岛素也并不增加胰岛素的吸收。关于注射部位,应该在同一部位旋转注射,代替采用不同的位点注射。

由于1型糖尿病患者的胰岛素不像正常人一样在运动时降低。相反,由于运动导致的胰岛素敏感性的增加和胰岛素吸收的增加,注射与运动时间间隔短可能会增加胰岛素的作用效果,结果是脂肪动员和碳水化合物燃烧能力下降,诱导低血糖的发生。

胰岛素吸收同样受环境条件影响。在炎热和潮湿条件下,吸收会增加,应该减少胰岛素的剂量。低温时,如冬季项目,可以导致吸收下降,甚至会引起结冰,影响血糖控制效果。

运动中调整胰岛素治疗应遵从以下原则:

早餐前进行的运动

根据运动的强度减少夜间中、长效胰岛素剂量的20%~50%。

减少夜间长效胰岛素类似物用量。

减少餐前胰岛素用量30%~50%。

餐后阶段进行的运动

餐前胰岛素注射至少1~2小时后开始运动。

根据运动的强度和持续的时间,减少餐前常规胰岛素用量的20%~75%。

在下餐前减少胰岛素用量。

如果运动持续时间达到或超过90分钟,减少餐前胰岛素用量70%~80%。

延长的运动

如果运动时间超过4小时,减少餐前速效胰岛素用量30%~50%。

减少运动之前晚上基础胰岛素用量50%,如果全天都在走路,在运动中和运动后减少速效胰岛素用量30%~50%。

全天活动后减少夜间基础胰岛素用量10%~20%至24小时。

间断的高强度运动-团队运动

减少餐前胰岛素70%~90%。

如果比赛少于60分钟,不需要减少餐前胰岛素。

对于用胰岛素泵治疗的患者

餐后运动时:如果运动在进餐后1~3小时开始,应减少餐前胰岛素注射;运动中应减少基础量50%;运动前30~60分钟开始减少基础量;运动中关闭或解除泵的连接可以代替减少基础量;如果把泵置于暂停模式容易在注射部位引起凝结;如果泵的应用暂停时间超过2小时,在暂停前和中期补充注射胰岛素。

避免延迟性低血糖发生应采取减少夜间的基础胰岛素输注10%~30%。

研究表明1型糖尿病患者停止注射胰岛素可减少运动中低血糖的发生,但是高血糖在运动后45分钟的发生更频繁。因此,对于1型糖尿病患者的胰岛素治疗的调整应该个性化。除了应该根据运动的情况适当减少胰岛素的用量外,胰岛素的量也应该足够纠正运动引起的葡萄糖摄取的增加。事实上,即使在控制很好的患者,血糖也会因为高强度运动引起的儿茶酚胺和交感神经兴奋导致肝糖产生增加超过了糖的利用而发生高血糖。根据英国糖尿病协会建议,血糖超过250mg/dl,酮体超过1mmol/L或者尿酮体阳性都应该推迟运动,并补充胰岛素。一旦血糖正常可以运动。由于运动后胰岛素水平不会增加,运动前轻度高血糖无酮症也需要补充小量胰岛素。

在运动前监测血糖水平对于防止低血糖和高血糖以及酮症同样重要。而且,对于1型糖尿病患者,在运动前同样应该进行详细检查,来评价心脏和血管疾病、眼睛、肾脏、足和神经系统的症状和体征等对运动的适应性。尽管有发生不良事件的危险,对1型糖尿病患者仍然建议参加有氧的、中等强度的、中长时间的、规律的、计划性的、自我监控的、补水和能量充足的运动。患者和健康专家都应该了解患者对运动的生理性反应,来保证运动的健康性和愉悦性。(孙明晓)

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