创伤性面神经损伤的临床诊断

根据面神经损伤的临床表现及病史询问,临床不难做出面瘫的诊断。但在创伤性面瘫的诊断中,判断面神经损伤的程度和预后则显得更加重要。以往主要以患者皱眉、闭眼、耸鼻、鼓腮、讲话及微笑时对面部运动情况的主观判断作为指标。自Galvani发明静电计以来,肌肉及神经电活动的测定在面神经功能评价方面有了较快发展。同时面神经功能评价系统也逐渐从主观判断向临床量化的客观评价方面发展。

病史采集

周围性面瘫由于其病变的表现在面部,就诊时多以表情障碍为主诉,如何区分其发生的原因,接诊时对面瘫患者的病史询问起着极其重要的作用。在询问病史时要注意以下几点:

1.面瘫的原因

明确患者发生面瘫的主要原因。有明确外伤史或者医源性损伤史,以及腮腺区或面神经原发的恶性肿瘤侵犯面神经的病例不难诊断;对于婴幼儿患者应了解其家族有无遗传史,有无全身其他系统性疾病,分娩时是否应用产钳;对于老年患者询问其有无全身其他系统性疾病,注意排除因高血压、脑血栓、糖尿病及其他肌源性疾病(如肌无力或神经元代谢异常疾患等)等所引起的面瘫。其他与主诉症状相关的应询问有无面神经支配区的疼痛或感觉障碍、有无听力、味觉及泪液改变以及伴发的眩晕病史,患者有无免疫系统的疾患或对神经有损害的药物使用史。一般在无其他确切病因时才考虑为特发性面瘫或贝尔面瘫。

2.面瘫发生的时间

应该了解患者发生面瘫的时间,是否首次发生,如非首次发生应了解其首次发生的时间,患者以前面瘫发生的原因和患侧,有无双侧交叉发生的情况。这些信息可以帮助判断面神经发生损伤的新鲜程度,也是做出正确诊断和治疗设计所必需的。

3.面瘫的治疗史

对于非新鲜面瘫患者还应了解其原来的治疗情况。特别是医源性损伤病例,了解其首次手术的详细情况将有助于对神经损伤程度做出明确的判断,指导治疗方案的确定。

4.患者的心理因素

应重视面瘫患者的社会心理因素。随着医学模式的不断转变,社会心理因素对疾病的发生、发展和转归起着很大的作用,面瘫患者也不例外。面瘫除对患者造成外观上显而易见的异常外,许多患者还同时产生心理上的诸多问题。按照Abraham等的研究,此类患者常常会产生对疾病的恐惧和压力,有些患者还会产生焦虑、易于激惹甚至有负罪感,严重的会自我否定以至于对社会有抵触情绪。因此,面瘫患者的这些社会心理异常可能会对病史的正确采集产生较大的影响,在病史采集过程中,甚至整个治疗过程中都不应忽视对面瘫患者心理因素的考虑和治疗。

临床检查

根据面神经受损的程度,面瘫可分为完全性面瘫和不完全性面瘫两类,根据面瘫发生和持续的时间又可分为暂时性面瘫和永久性面瘫。临床所涉及的周围性面瘫多为不完全性和暂时性的。但无论哪种面瘫都可能具有以下部分或全部的面瘫表现。临床检查时应从表情运动的静止和运动两种状态进行检查和比较,患者就诊时的主诉往往是不全面的,需要在临床检查中进一步完善诊断。对于周围性面瘫患者的检查,应当遵循分区、动静态结合的原则进行。通常颌面部的表情功能区是按照不同面神经分支支配区域进行划分的:额区、眶周区、面中区、口周区及下颌、颈区。临床检查应循序渐进,自上而下,由中心向外周逐个动作进行。面瘫症候群的主要表现可以分为额、眶周、面中和口周四个区域,其静态和不同表情运动时的临床表现特点如表21-1所示。

除以上主要表现外,面瘫患者恢复期还可出现患侧的连带运动或患侧的过度运动等后遗症。

表21-1 面瘫的临床表现

面瘫的临床表现

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