面神经功能的神经电诊断技术

神经肌肉电兴奋测定是较早应用于面神经领域的一项技术,先后出现了神经兴奋性测定(NET)、最大刺激试验(MST)、强度-时值曲线(S-D曲线)及时值测定、神经电图(ENoG)或诱发肌电图(EEMG)、肌电图(EMG)以及运动传导潜伏时(MCLT)和运动传导潜速率(MCLR)测定等方法,为评价面神经损伤及恢复提供了客观指标。

一、神经兴奋性测定(NET)

是指用一定波宽(0. 1~1. 0ms)的方波脉冲电流刺激面神经干,引起各神经支配肌肉的肉眼可见的最小收缩时的电流强度作为神经兴奋性的指标,并与健侧对比来判断外周神经病变。NET是一种确定有无神经变性的简单有用的测试方法,周围面神经损伤后的3天内测试均有意义。

二、强度-时值曲线(S-D曲线)

检查及时值测定是根据电流刺激强度与刺激时间的相互依从关系绘成曲线,判断神经肌肉功能状态的一种检查方法,曲线纵坐标为输出强度,横坐标为脉冲时间。多数学者采用8~10个不同脉冲时间,以各个不同时间的脉冲电刺激肌肉,刚好引起收缩反应时所需的电量,绘成一条曲线,然后按照曲线图形确定神经功能情况。时值测定一般情况下与曲线形状、位置的改变成函数关系(个别表现例外),从中可看出神经恢复过程的量的变化。

三、最大刺激试验(MST)

是指用Hilger刺激器,刺激面神经干和各分支,当电流逐渐增强,一般超过5mA或上升到患者开始感到不适时所引起的面肌反应,以健、患侧反应是否相似作为判断神经是否变性的指标。

四、神经电图(electroneuronography,ENoG)

又称诱发肌电图(EEMG),是对出自茎乳孔的面神经干施以电刺激,从其各周围支支配之表情肌记录整块肌肉的复合动作电位(compound muscle action potential,CAP)来判断周围性面神经损伤程度的电生理学诊断方法。最早由Esslen命名并首先用于面神经临床,May认为称其为诱发肌电图(EEMG)更恰当,因为动作电位仍从肌肉获得,其原理与MST原理相似,其测定结果基于肌纤维对电刺激神经的收缩反应。神经电图(ENoG)是目前临床评价面神经功能的一项有效诊断手段,尤其对面神经损伤后电反应不发生中断者应用,有其量化的诊断意义。May、菊池章等人通过对大量Bell面瘫患者的ENoG研究,将Bell面瘫发生后的动作电位(CAP)改变与其预后联系起来。国内也有类似研究,邢华雄则通过测定面神经ENoG的潜伏时及CAP,对正常人及面神经麻痹患者该两项指标进行了研究。以上研究对象中绝大部分为特发性面瘫患者,对轻中度面神经创伤性损伤的研究尚少。

近年来面神经功能电测试中,ENoG在国内外学者中最受青睐,原因是它较NET及MST对面神经损伤程度的判定及预后估计更精确。May通过其一系列研究得出EEMG是一种客观可靠、可重复并能迅速测定面神经功能的方法,在面瘫早期,能确定面神经功能的百分比。从其测定结果中目前较为认可的几项指标包括复合动作电位(CAP)和神经传导潜伏时(motor conduction latency,MCLT)。

许多学者在神经冲动传导的电测试中,认为针极所记录结果更精确,具体到ENoG测定,针极接收到的可能仅是单一轴突或极少部分轴突所支配肌肉的电活动,它仅反映某块肌肉的局部神经电反应情况,而在面神经周围支损伤后,损伤程度不同,神经纤维发生改变的数目也不同,只有整块肌肉的复合动作电位(CAP)才能反映其损伤情况,虽精度较针极差,但对整块肌肉的神经电反应测定却优于前者。此外,对于绝大多数可自行恢复的神经损伤,表面电极测定的痛苦也较针极为小,患者易于接受。

CAP测定值在0~20%,常提示功能不能完全恢复;如为60%或更高,多可恢复正常,这一点对神经损伤后功能恢复判定同样适用。EEMG如在损伤后6~12个月无改善,且临床检查面神经功能亦无恢复,则预示着解剖上的功能废用及面神经功能恢复的不良预后。EEMG测定在面瘫发生后3~14天最适用,因此也有一定局限性。有些病例在发病14天后,EEMG测定持续下降至25%以下,其神经功能也有恢复。另一方面,有些病例发病后14天内电测试反应完全消失,也有发生早期神经功能恢复者,原因尚不明确。菊池章的研究结果表明,ENoG值>40%,1个月内完全恢复不留后遗症;为20%~39%时2个月内可恢复,约有10%患者留有后遗症;在5%~19%者多在6个月内恢复,其中>10%者,20%患者留有后遗症,<10%则50%患者留有后遗症;在0~4%者功能几乎无恢复。中村克彦则认为18. 7%为其下限。总之,一般认为在发病后14天内EEMG值下降至10%或更低,则预后较差。

蔡志刚等1995年选择无全身性疾病史正常人114人,面神经共168侧,包括男93侧,女75侧,其中双侧均测者共54人。年龄10~72岁,平均39. 8岁(表21-7)。检查仪器使用意大利产O. T. E. Blomedica四导肌电图仪。现在测定使用的是日产,选择频率为低频20Hz,高频5KHz;刺激方式为方波刺激,刺激时间为0. 10ms,强度15~25mA。刺激及接收电极均为双极表面电极,直径7mm,两电极间距2cm。在保持室温20℃,地极接受检者上肢,刺激电极分别置耳屏前及颌后间隙之顶端,接收电极依次贴敷于受检者同侧之额肌、上睑眼轮匝肌、上唇口轮匝肌及降下唇肌之表面皮肤,接收肌电反应。

表21-7 面神经运动传导检测正常值*

面神经运动传导检测正常值*

注:*表中国外作者结果引自卢祖能等主编《实用肌电图学》

刺激从5mA开始渐增大强度,直至出现最大反应波为止。记录了耳前、耳后刺激面神经各支神经传导潜伏时(MCLT)和复合动作电位(CAP)。继而通过对69例创伤性面神经损伤的神经电图(ENoG)测定各指标的系统研究,发现面神经受损后,其ENoG完全恢复时间常早于临床恢复时间。面神经损伤后,潜伏时(MCLT)延迟,在正常值14%以下者可望于损伤后半年内神经功能完全恢复;25%~40%则多可于半年至1年内完全恢复;电反应在伤后15日仍中断者,1年内不能完全恢复,多留后遗症。病变严重者电反应连续性可中断,其电反应开始恢复时间越早,则其预后越好。

五、面神经运动潜伏时(MCLT)及潜速率(MCLR)

测定一般是用0. 1~1. 0ms脉冲方波电流刺激面神经干,在面神经支配的相应肌肉处诱发出电位,自刺激开始至记录到诱发电位时神经传导所需时间称为神经传导潜伏时(MCLT),而MCLR则为刺激点与接触点间神经长度与传导时间的比值。MCLT的延迟或消失是面神经损伤的客观指标。MCLT上限值国内外学者研究结果较一致(见表21-7),为4. 0ms,由于受年龄及测定室温等因素的影响,难免造成测定的误差。Taverner曾报道有个别患者神经兴奋性完全消失后MCLT仍保持正常,有的甚至在面瘫发生后10天MST、EEMG已消失,MCLT仍保持正常,故在诊断中应注意排除此现象干扰。

据文献报道肌肉综合电位的测定结果受皮温、年龄、性别以及刺激部位等诸多因素影响。其中皮温是与测定环境温度直接相关的,有学者认为在20~22℃室温下皮温相差在2℃以内,神经传导速度不受影响或影响甚微。关于性别因素,有学者通过对肢体运动神经的研究,认为MCLT在性别上有差异,也有学者报告男性之MCLT及CAP均高于女性,认为是男性肌肉较女性强而致。关于年龄因素文献报道较多,蔡志刚等的研究年龄组从10~72岁,均属神经肌肉发育成熟年龄,因此受该因素影响不大。

六、肌电图(electromyography,EMG)

是面神经发生严重变性而对MST、EEMG反应消失后,用于检测其功能的一种可靠方法。包括静息电位(RP)、纤颤电位(FV)、自发运动单位电位、正锐波(PSW)以及多相神经再生电位(PP)。

纤颤电位、正锐波及多相神经再生电位等的出现对诊断神经损伤和恢复有重要价值。纤颤电位及正锐波只能判断神经有无损伤,而不能确切地表明损伤的程度和性质;多相神经再生电位的出现表明神经纤维的再生恢复,但不能表明其恢复的程度,也不能准确地提示再生是否完全。

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