面神经损伤的手术治疗

面瘫畸形的手术治疗,目的在于不仅要获得面部的静态表情自然、对称,更重要的是要能保持表情运动时的对称与协调。自1829年Bell最先提出面神经疾患以来,对于面神经疾患的研究从认知到治疗经历了从无知到认识,从迅猛发展到目前的“瓶颈”时期的发展过程。面神经外科也不例外,自1932年Ballance及Duel使周围神经修复术规范化以来,以Ugo Fisch、Mark May等为代表的学者在20世纪后30年推动面神经外科向前迈了一大步。除了较早应用于面瘫矫治手术包括肌筋膜悬吊术和肌瓣转位术等静态非神经化的矫治技术外,许多新技术应用于面神经外科领域,其中包括:面神经与其他邻近部位的运动神经转接术、自体神经移植术、血管化神经移植术、跨面神经移植术、血管化游离肌肉移植术及血管神经化游离肌肉移植术,以及非神经组织移植修复面神经缺损的技术已广泛应用于面神经外科领域,并获得良好效果。但对其疗效及功能评价的研究资料却很有限,至今尚无统一的标准。

面瘫的静态矫治手术

面瘫的静态矫治手术主要包括主要有筋膜悬吊、真皮悬吊、组织代用品植入和肌瓣转位术等方法。笼统的可以分为简单悬吊和肌瓣转位两种方法。其中简单悬吊为非动力化的,常用的肌筋膜供区为颞肌筋膜或大腿外侧阔筋膜,该法近期有较好的静态恢复,但远期纤维挛缩,悬吊松弛,效果欠佳,它主要适用于对永久性、难治性面瘫的矫治,特别是对于面瘫后的严重上睑下垂和口角歪斜在静态时能起到一定的矫治目的。该术式的不足在于其不能解决表情运动时不对称畸形,仍为姑息性治疗手段。

由于用自体肌筋膜做悬吊,术后容易发生筋膜萎缩、张力减低,因而疗效难以持久,目前已少用。随着生物材料的发展,已有许多高弹性的生物材料代替肌筋膜用于该手术。其优点在于:可以免除供区的手术;不会因供区肌筋膜长度或量不足而引起手术中悬吊不到位,最后导致复发;高分子材料不易发生老化从而保证了疗效的可靠;固定也容易而简便。缺点则是价位较高,而且材料来源尚不丰富。图病例就是用Gortex膜做的悬吊,如图1示我们仅需在悬吊区和颧弓表面做小切口即可完成手术,需要指出的是为了加强固定的可靠性,可以用微小钛板或直接用钛钉将上端Gortex膜固定在颧弓的骨面上。

肌瓣转位法则试图用邻近的其他肌肉代替表情肌行使面部表情功能,经排除额肌、颈阔肌和胸锁乳突肌的应用价值后,肯定了颈肌瓣、颞肌或咬肌瓣提拉眼睑和口角的可行性。Gillies首先应用颞肌及其筋膜移转治疗面瘫,20世纪60年代至70年代被广泛应用,众学者认为颞肌及其筋膜移转的长度是足以矫正眼与口的畸形的。May等应用颞肌瓣治疗224例面瘫,随访13年,效果良好,特别适合于眼睑闭合不全者。该法的优点是:消除了无血供组织(筋膜)易坏死、缺损、萎缩、滑动及伸展性差的缺点;可直接将肌肉插入要矫正的部位,充填萎缩的面部;若面肌尚有功能,可将颞肌与之交叉,提高了颞肌的支配神经长入面肌的机会。而其他局部肌肉如胸锁乳突肌、颈阔肌、额肌移转治疗面瘫,由于肌肉的方向不利于口角的恢复,肌肉力量不足以完成面部运动,不如颞肌瓣转移有优势。而目前更适用的是带血管、神经的邻位肌瓣转位术,多用带血管、神经的颞肌肌束矫治面瘫后的眼睑不能闭合畸形,实际上它已将以前的静态矫治技术发展为动态的。

利用颞肌瓣转位矫治面瘫手术的关键在于:①切取颞肌筋膜瓣时一定要切取足够的长度,如颞肌筋膜不够长,可延长切取部分帽状腱膜;②蒂部应保持一定的宽度以保证血运和神经支配;③在保证血运和神经支配的基础上,充分游离蒂部以获得充足的组织量;④与面肌的贴附最好是面与面的接触,禁忌仅做点对点的缝合;⑤矫正量应略大于正常范围,以避免术后悬吊不足或下垂复发;⑥悬吊高度可以通过调整瓣的蒂部获得,先完成面肌与瓣的缝合,然后牵拉瓣的蒂部直至获得理想的位置后,再将瓣的蒂部与周围组织严密缝合固定;⑦如患者年轻,面部萎缩部明显可选择部分颞肌而不用全层颞肌,对于面部肌肉萎缩明显的患者,通常选择切取全层颞肌以获得良好的术后丰满度;⑧颞部缺损畸形可采用残余颞肌回旋封闭缺损的方法,也可用人工皮片填充缺损;⑨面部切口应尽量短小,而且应注意选择隐蔽的部位。

该方法的主要缺点是:破坏了颞肌的完整性,主要靠在手术当中的处理来尽量减少供区凹陷畸形的发生;面部通常有切口瘢痕,Brunner曾将之改良经口内途径移转肌瓣,避免了面部瘢痕;长期效果其动态效果仍然欠佳,还不能达到表情肌功能的真正恢复。

邻位其他运动神经转接术矫治面瘫

指应用舌下神经、副神经、舌咽神经或膈神经等其他面神经的邻位运动神经转位修复患侧面神经的方法,多用舌下神经、膈神经和副神经。1879年Drobnike应用副-面神经吻合治疗面瘫,术后产生舌肩带运动及颈肩带运动;Bulance(1878)、Hardy May(1957)及Perret (1967)尝试膈-面神经吻合,患者术后静止时出现面部抽搐,当深呼吸,咳嗽及大声说话时面部出现明显不对称,伴半膈麻痹等畸形;舌下-面神经吻合术自1903年由Korte首例报告后,Conley和Baker等延用之,患者获得静态下良好的肌张力及一定的运动功能,但随后易产生半侧颜面萎缩、舌萎缩及自主怪相等畸形。他们认为此种方法适用于早期病例,在肌肉尚未萎缩,无退行性病变时方可获较好效果。该法适用于即刻的面神经损伤,面神经主干缺损较多,其近心端不能被利用,而远心端神经组织结构正常的病例。多见于腮腺区恶性肿瘤侵犯面神经近心端时,或是尚需做选择性颈淋巴清除术者。该法可使瘫痪的面部恢复一定的运动功能,遗憾的是神经转位后表情肌并非由面神经支配,术后往往出现表情运动的不自然和不对称,甚至面部表情运动不是由面神经支配的自如的运动,而是和所转接的神经支配区域肌肉的运动相关。

鉴于以上特点目前该术式临床应用已经很少,但在应用时仍应注意以下问题:①一定是在面神经主干不能暴露的情况下的姑息手术;②在选择供区神经时首选对供区功能影响不大的,比如舌下神经降支;③如迫不得已必须选择副神经时切忌将副神经主干切断,可寻找其支配胸锁乳突肌分支或将神经劈开用其部分,以免造成副神经支配功能的丧失;④由于端侧吻合技术的发展,如面神经残端为多个断端时常可选用该技术;⑤术后应加强面肌的表情功能训练,以防止表情肌的萎缩,从而巩固效果;⑥要使表情肌功能恢复到最接近正常,在保证表情肌不发生萎缩的前提下,尽早行跨面神经移植手术。

神经吻合术

是面神经外科修复手术均需采用的基本技术,适用于较新鲜的神经损伤,且神经缺损短直接缝合无张力,神经断端损害轻的病例。按照吻合方法的不同又分为神经外膜缝合术、神经束膜缝合术和神经外膜束膜联合缝合术,其中以神经束膜缝合术效果为佳,但在实际操作中有一定困难。该法是所有面神经修复技术中效果最佳的。也有学者研究了神经端侧吻合技术对神经功能恢复的影响。

神经吻合术是面神经外科的最基本手术,在面神经颅外段损伤的患者中大多数需选择该术式。其手术操作及术后指导要点在于:①首先应该对面神经颅外段的解剖关系有清楚的了解,对于每个分支的分布区域及解剖层次应牢记在心;②手术通常为探查性手术,手术入路多选择原创伤切口;③寻找神经断端时最好在原创伤范围内,部分延期手术创口瘢痕粘连明显者可于创口两侧正常组织内分别寻找到未受损伤部分神经,再沿神经走行方向解剖至神经断端;④在粘连明显,术区内很难辨别神经断端时,最好追踪神经至面神经总干或主分支,直至能够证明其为损伤神经的远心端或近心端;⑤应注意在行神经吻合术的神经断端应保证新鲜,神经色泽应明亮,外膜及束膜结构明显,如为嵌压损伤、压榨损伤或神经撕裂伤神经断端一定要修整至符合以上要求;⑥神经吻合应在无张力情况下进行,而且要对位准确,并应保证吻合口基底有正常组织支撑;⑦神经吻合后吻合口部位应妥善保护,防止在术后关闭创口时造成二次损伤;⑧最好有充分的软组织覆盖吻合神经部位,术后加压要适当;⑨术后给予神经营养药物,并在术后一定时间指导患者做面肌功能训练。

自体神经移植术

即在神经缺损处移植一段自体的感觉神经来恢复受损神经的连续性。多在神经缺损长、不能直接吻合时使用,植入神经可来自于耳大神经、腓肠神经、股外侧皮神经以及前臂的感觉神经。其中以耳大神经为首选,因其位于腮腺手术的手术野内,便于获得,并且切取后供区感觉丧失对患者正常生活影响不大。另外耳大神经在上颈部常有多个分支,对于面神经多个分支损伤的患者比较适合。采用耳大神经移植修复面神经缺损的手术要点为:①关于神经断端暴露的要点同神经吻合;②移植神经段长度以吻合后没有任何张力为基本要求;③耳大神经为感觉神经,取材后应注意倒置以便保证正常的轴浆运输方向;④在修复多个分支损伤时,如耳大神经自然分支不够,可将神经束劈开。

除耳大神经外腓肠神经也是面神经移植的良好供体,它可以提供足够的可利用的神经段,特别是为横跨面神经移植提供了足够的供体神经。横跨面神经移植是由Scaramella与Smith首先创用的一种自体神经移植矫治面瘫的手术方法,是将一段游离自体神经移植于面部,一端与健侧面神经分支相吻合,另一端通过面部皮下隧道引至患侧用以支配患侧的表情肌运动,由此使患侧表情肌能够接受面神经核的冲动。该法适用于患侧面神经不能利用,但表情肌尚未萎缩,且组织床血运尚佳的病例。最近观点认为:在患侧表情肌尚未变性萎缩前,应尽快利用同侧邻近的神经,如舌下神经,与面神经进行吻合,意在尽可能减少表情肌丧失神经支配的时间;与此同时,实行横跨面部神经移植,待数月后应用移植的神经取代舌下神经,建立双侧同步运动。该法最大限度地保护和利用了患侧面部的表情肌,具有一定的优越性。若患侧面肌已萎缩变性,失去再生能力,横跨面部的神经移植即需结合吻合血管神经的游离肌肉移植完成功能重建。

神经植入术

是指将移植神经的末梢端直接植入受损表情肌的一种神经修复方法。适用于面神经末梢段缺损而无法施行吻合术,表情肌尚未完全萎缩时,一般在神经损伤后半年内。但神经植入的总体效果仍低于直接吻合,并且将神经植入未完全丧失神经支配或已完全萎缩并纤维化的肌肉很难发生再支配效应,因此应严格掌握该法的适应证。

血管化的神经移植

是在横跨面神经移植技术基础上,使被移植神经同时伴有血供的一种神经修复方法。适用于患侧面神经不能利用,表情肌尚未萎缩,受区有大量瘢痕、血运差的病例。常用腓肠神经带小隐静脉,将小隐静脉两端分别与健侧的动脉相接,患侧与静脉相接,使该段移植小隐静脉动脉化,以供给跨面移植的腓肠神经。

游离肌肉移植矫治面瘫

1971年Thompson首先以拇、趾短伸肌游离移植来提高眼口的对称性;将肌腱悬吊于颧弓上,肌腹环绕口轮匝肌来矫正口角畸形;以肌腱环绕眼轮匝肌,肌腹埋于颞肌来矫正眼睑畸形。1974年Haklius将该法改良并推广,在口角畸形及眼睑畸形矫治中获得良好效果。Thompson认为手术成功的因素在于:①必须在移植前两周切断肌肉的运动神经;②保持肌肉的完整性;③去神经的肌肉必须移植在有正常神经支配及血供的肌肉中且紧密接触,以利神经再生。该法不用行血管吻合,肌肉及神经再生,可靠、手术简单、病程短、供区损伤小、受区无臃肿、患者易接受,是恢复面瘫动态外观的有效方法。适于晚期面瘫,面肌已萎缩,面神经难以恢复者。

神经血管化游离肌肉移植矫治面瘫

20世纪70年代开始,Tamai和Harri等先后在动物和人完成了吻合血管神经的肌肉游离移植手术。20世纪80年代至今则推广胸小肌、前锯肌、股直肌、背阔肌、腹直股及拇、趾短伸肌的应用。

该技术为晚期面瘫患者表情肌已发生萎缩的唯一可行的功能性矫治方法。供肌源常用胸小肌、股薄肌和背阔肌等,其中以背阔肌最常用,神经为胸背神经,血管为胸背动、静脉。其他还有报道用其他供区血管神经化的游离肌肉移植。

非神经组织移植修复面神经缺损

非神经组织移植物一般分为两类:一类为生物性的非神经组织移植物,如自体静脉、变性骨骼肌以及肌腱的假性滑膜鞘、腱桥与腱管、筋腱膜膜管以及人羊膜基底膜等假性滑膜鞘管。另一类为非生物性的非神经组织移植物,如硅胶管、PGA管等。生物性的又分为自体、异体及复合组织移植物。

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