非增生性糖尿病性视网膜病变

微血管瘤

微血管瘤是由视网膜毛细血管前小动脉、毛细血管、毛细血管后小静脉的球型膨隆引起,是最早出现的糖尿病性视网膜改变。检眼镜下微血管瘤小的如针尖,大的可有小血管直径大小。可以出现在眼底的任何部位,但多数在眼底的后极部呈散在分布,黄斑颞侧区多见。随病程延长和视网膜病变的加重,微血管瘤数量增多。眼底荧光血管造影中,微血管瘤表现为边界清晰的点状强荧光,20~30μm大小,随血管瘤形成的时间延长,血管瘤管壁增厚,瘤体内红细胞聚集变性的不同,造影过程的中期或晚期可有程度不同的荧光渗漏。在荧光造影中可以观察到微血管瘤大量出现在无灌注区的周围,表示微血管瘤是对视网膜缺血的细胞增殖反应。微血管瘤数目的多少可反映糖尿病视网膜病变的轻重,若微血管瘤数量持续增加,则表示病情加重,反之,表示病变程度减轻。

出血

出血可以出现在视网膜各层。位于视网膜深层出血表现为点状、斑片状、圆形出血斑;浅层视网膜出血表现为线状、火焰状,病情严重时可以出现大片深浅层视网膜出血、视网膜前出血,大量出血进入玻璃体内引起玻璃体积血。眼底荧光血管造影中出血为遮挡荧光,小的出血因遮挡背景荧光形成形态各异的黑色斑点,视网膜前大的出血表现为大片荧光遮挡,或表现为半月形的荧光遮挡现象。在荧光遮挡的边缘常显示散在或密集的强荧光点或强荧光团,表示该处可能有视网膜新生血管存在。

 非增生性糖尿病视网膜病变Ⅰ期,颞侧血管弓处可见散在强荧光点

非增生性糖尿病视网膜病变Ⅰ期,颞侧血管弓处可见散在强荧光点

 非增生性糖尿病视网膜病变Ⅰ期,下方大量的强荧光点为微血管瘤

非增生性糖尿病视网膜病变Ⅰ期,下方大量的强荧光点为微血管瘤

 非增生性糖尿病视网膜病变,多数散在的强荧光点,和视网膜内微血管异常(箭头所指),及毛细血管无灌注区

非增生性糖尿病视网膜病变,多数散在的强荧光点,和视网膜内微血管异常(箭头所指),及毛细血管无灌注区

 中度非增生性糖尿病视网膜病变,静脉串珠(箭头),累及一个象限

中度非增生性糖尿病视网膜病变,静脉串珠(箭头),累及一个象限

 非增生性糖尿病视网膜病变,荧光造影晚期除弥漫性荧光渗漏外,黄斑中心可见花瓣状荧光渗漏呈囊样黄斑水肿(箭头)

非增生性糖尿病视网膜病变,荧光造影晚期除弥漫性荧光渗漏外,黄斑中心可见花瓣状荧光渗漏呈囊样黄斑水肿(箭头)

 严重非增生性糖尿病视网膜病变,视网膜静脉串珠累及三个象限。大片毛细血管灌注区

严重非增生性糖尿病视网膜病变,视网膜静脉串珠累及三个象限。大片毛细血管灌注区

在检眼镜下小的出血斑与微血管瘤很难鉴别,而在眼底荧光血管造影中可以容易地进行鉴别:小的出血为遮挡荧光而微血管瘤则为点状强荧光。

硬性渗出

硬性渗出在检眼镜下为界限清楚的斑点状、腊肠状或成片的黄白色病变,呈簇状、环形排列或融合成大片渗出斑,多位于视网膜的外丛状层,尤其好发于黄斑部。眼底荧光造影中硬性渗出显示轻度的荧光遮蔽,大片的硬性渗出可显出假性荧光。硬性渗出的中间可以见到强荧光点和视网膜内微血管异常,显示硬性渗出是由于微血管瘤、视网膜毛细血管通透性增加,血浆渗漏到视网膜外丛状层,随时间液体及小分子物质由脉络膜血管或周围的毛细血管吸收,脂类和蛋白等大分子物质残留下来形成硬性渗出。

棉絮样斑

棉絮样斑因形状似棉絮状而得名,曾称作软性渗出。其发生机制是由于毛细血管及前小动脉的闭塞引起组织缺血缺氧,神经纤维轴索肿胀断裂,轴浆流受损所致。检眼镜下为边界不清的羽毛状或棉絮样灰白色斑,多位于视盘鼻侧、颞侧血管弓3~4视盘直径(disk diameter,DD)内。沿血管分布,大小不一,可以大到1/3 DD棉絮斑的消退缓慢,可以持续数月或一年的时间,同一眼底可见到不同时期的棉絮样斑。消退后显示轻度的色素紊乱或遗留硬性渗出。眼底荧光造影下表现为遮挡荧光或淡淡的荧光渗漏及毛细血管无灌注区,周围常有视网膜内微血管异常和微血管瘤的强荧光。过去认为大量棉絮样斑的出现预示病情进展到增殖前期的表现,根据目前的研究,认为棉絮样斑不是严重程度的危险因素,因此,在糖尿病视网膜病变的新的国际分级中,没有将其纳入分级指标。

视网膜内微血管异常

(intraretinal microvascular abnormality,IRMA)视网膜内微血管异常在新的国际临床分级中作为重要的分级指标之一。一个象限以上如果存在视网膜内微血管异常为严重的非增生性糖尿病视网膜病变,即将进入到更为重度的增生期。微血管的异常包括视网膜毛细血管床不规则,迂曲的走行、节段性的扩张、毛细血管前的小动脉和小静脉之间的异常吻合形成的短路;在其周围有毛细血管或毛细血管前小动脉闭锁造成的无灌注区。视网膜内微血管异常因其在视网膜内,所以在检眼镜下不易观察。荧光血管造影下可以清楚地显示这些变化,并能鉴别是否已经有新生血管的形成。没有荧光素的渗漏是视网膜内微血管异常,如果造影过程中有渗漏出现,即已形成新生血管进入增生期改变。

视网膜动脉改变

糖尿病患者往往合并有高血压、高血脂,所以糖尿病视网膜病变患者的视网膜动脉常表现有硬化的表现:动脉细、反光带增宽、动静脉交叉征的出现。荧光血管造影在观察视网膜动脉的管径、走形和静脉之间的管径比率、动静脉交叉征方面更清晰。

视网膜静脉的改变

视网膜静脉的改变是反映糖尿病视网膜病变轻重程度的重要标准,在新的国际临床分级中也作为重要的分级指标之一。糖尿病视网膜病变早期静脉可有均匀的扩张、轻度充盈或迂曲,随着病情进展,静脉管径粗细不均,可呈串珠状或腊肠样改变。较大的静脉血管的管壁和管径的改变在检眼镜下可以看到,小静脉的改变则不易看清。在荧光血管造影中可以清楚显示静脉管壁的串珠样或腊肠样改变,在造影中静脉管径不规则,在血管壁上出现不同强度的点状荧光斑,晚期有静脉管壁的荧光着染和渗漏。按照新的国际分级标准,两个象限以上的静脉串珠样或腊肠样改变为严重的非增生性糖尿病视网膜病变,即将进入到更为严重的增生期。

血管闭塞

糖尿病视网膜病变的血管闭塞首先在视网膜毛细血管,以后可以扩展到毛细血管前小动脉、视网膜小动脉、甚至到一二级动脉分支。毛细血管闭塞检眼镜下看不到,在荧光血管造影下显示为小片的无灌注区。毛细血管无灌注区的产生与分布是有一定特征的。荧光血管造影的特点为:毛细血管无灌注区在眼底各个象限均有出现,以颞侧多见,在鼻侧者可近至距视盘2DD,若发生在黄斑区,多在颞侧,距视盘颞侧3~4DD和鼻侧2~4DD的视网膜范围内毛细血管无灌注区出现最多,而在距视盘1DD的范围内则极少出现。毛细血管无灌注区多呈岛状在上述区域出现,随着病情进展,视网膜缺血加重,毛细血管无灌注区扩大,如果到毛细血管前小动脉闭锁,则呈现大片的无灌注区。在无灌注区的周围有较多微血管瘤的强荧光,边缘部位还可见到视网膜内微血管异常,说明微血管瘤和视网膜内微血管异常是对视网膜缺血的细胞增殖反应和代偿性扩张反应。

黄斑部是视网膜的一个解剖部位,在视功能上起到重要作用。黄斑部的血管是由视网膜颞上、颞下血管发出的黄斑分支供应,在近中心凹180~380μm时形成两层毛细血管网,在靠近中心凹处时彼此连接形成单层血管环,解剖上称为拱环,在拱环的中央有450~500μm大小的无血管区。

黄斑部解剖特点使黄斑部对缺血敏感,由于缺血造成拱环的扩大及拱环结构的破坏。黄斑部拱环的破坏在检眼镜下不能直接看到,而要依靠荧光血管造影才可以看到拱环的大小和结构破坏的程度。对于拱环破坏的了解有以下临床意义:①临床不能解释的视力下降是否由黄斑部缺血所致;②指导激光治疗。如果表现为黄斑部拱环破坏,表明黄斑部缺血时,则不能在该区域进行激光治疗,否则会加重黄斑部的缺血状况,引起视力进一步下降。

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