糖尿病性视网膜病变:黄斑病变

在新的国际性糖尿病性视网膜病变的分级中,将黄斑病变单独进行分级,分为无黄斑水肿或有黄斑水肿,如果有黄斑水肿再将其分为轻中重三级。这是由于黄斑病变是非增生性糖尿病视网膜病变患者中心视力下降的主要原因。在增生性糖尿病性视网膜病变时,黄斑部受累比例更高。

非增生性糖尿病视网膜病变,荧光造影晚期除弥漫性荧光渗漏外,黄斑中心可见花瓣状荧光渗漏呈囊样黄斑水肿(箭头)

非增生性糖尿病视网膜病变,荧光造影晚期除弥漫性荧光渗漏外,黄斑中心可见花瓣状荧光渗漏呈囊样黄斑水肿(箭头)

由于黄斑部在视功能上的重要作用,美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究协作组(early treatment diabetic retinopathy study research group,ETDRS)制订了有临床意义的黄斑水肿(clinically significant macular edema,CSME)的标准,作为需要激光治疗的依据,被广大眼科医师在对糖尿病性黄斑水肿的程度、治疗和预后的判断中所引用。这个标准的制订是以用立体照相的立体镜观察所见,临床上散瞳后在裂隙灯下用78~90D的非球面镜观察黄斑部,同样可以看到黄斑部视网膜厚度的改变。对黄斑水肿作出诊断。在哪些情况下为有临床意义的黄斑水肿呢?

  1. 在黄斑中心500μm范围内有视网膜增厚。
  2. 在上述范围内有硬性渗出,并有与硬性渗出紧邻区的视网膜增厚。
  3. 视网膜增厚区范围≥1DD,视网膜增厚区的任何部位距黄斑中心1DD的范围内。

有黄斑水肿的荧光血管造影中,黄斑部的微血管瘤和毛细血管扩张或视网膜内微血管异常可以出现明显荧光渗漏,中心凹拱环扩大、不完整,造影后期在黄斑部呈模糊的斑片状荧光。重度黄斑水肿渗漏的液体蓄积与黄斑中心凹周围呈辐射状排列的Henlen纤维之间,形成积液小腔,造影晚期呈围绕中心凹排列的花瓣状、辐射状或乱石样有分隔的囊样形态,称为黄斑部囊样水肿。在黄斑部有大量硬性渗出时,荧光造影表现为晚期弥漫性荧光渗漏,组织着色。

在黄斑水肿中,区别黄斑部是否有严重的缺血情况,对指导治疗是很有意义的。检眼镜下不能分辨,只有通过荧光造影诊断。荧光造影表现为黄斑部拱环的破坏和毛细血管的消失引起的大范围的毛细血管非灌注区。其临床意义在于缺血严重的黄斑水肿进行激光治疗时无益,反而可以加重缺血的程度,而且缺血性黄斑水肿预示着糖尿病视网膜病变的进展,大约有30%的缺血严重的黄斑病变的患者在2年内可以进展到增生性病变。

黄斑水肿的发病率在非增生性视网膜病变为7%,而增殖性视网膜病变时可达50%~70%。是糖尿病视网膜病变导致视力下降的主要原因。

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