糖尿病性视神经病变(NVD)在DR各期及无视网膜病变的糖尿病患者均可发生,但视神经病变与视网膜病变的发生是否具有一致性或相关性尚无定论。有研究显示:糖尿病性视神经病变的总体发生率与DR的严重程度无明显正相关性,但通过对各分型的统计分析发现,NVD的发生率随着DR的严重程度和病程延长而增加。糖尿病性视神经病变主要包括:糖尿病性视乳头病变、缺血性视神经病变、视乳头新生血管形成。根据目前的报道,糖尿病性视神经病变在临床上并不少见,有的学者报道,糖尿病患者视神经发生病变的患病率为1%~23. 2%,包括激光治疗后的视神经萎缩。

糖尿病性视乳头病变

视乳头水肿主要发生在20~30岁的Ⅰ型糖尿病患者,也有学者报道平均年龄为43岁。75%的患者双眼受累,视力下降程度较轻,自觉症状轻微,有的是在眼底检查中无意发现。眼底检查从仅有轻度视乳头水肿到伴有明显的毛细血管扩张、视乳头周围线状出血、渗出和累及黄斑部。其发病机制尚不清楚,可能与局部循环障碍有关。视乳头水肿大多在6个月内自行消失,预后较好,视乳头水肿的检眼镜下所见和发病时的视力下降水平和最终视力之间没有明显关系。荧光造影主要表现为早期视乳头毛细血管扩张,晚期荧光渗漏呈现高荧光。

缺血性视神经病变

缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy,ION)分为前部缺血性和后部缺血性视神经病变。缺血发生在视乳头筛板前的称为前部缺血性视神经病变,发生在筛板后的称为后部缺血性视神经病变。后部缺血性视神经病变除病变初期没有视乳头水肿外,与前部缺血性视神经病变没有明显区别,不论是前部和后部病变,后期都可发生视神经萎缩,临床上以前部缺血性视神经病变最常见。

 糖尿病性视神经缺血性视神经病变,视乳头边界不清,尤其下方明显,视网膜动脉反光带增宽,视乳头边缘可见线状出血。黄斑部少许硬渗

糖尿病性视神经缺血性视神经病变,视乳头边界不清,尤其下方明显,视网膜动脉反光带增宽,视乳头边缘可见线状出血。黄斑部少许硬渗

糖尿病时出现微循环障碍致使视神经前端的小血管循环异常,由于视神经供血不足,造成缺氧,毛细血管的通透性增高而出现视乳头水肿。糖尿病的缺血性视神经病变可造成患者视功能严重减退,甚至丧失,严重影响糖尿病患者的生活质量,因而应引起临床医师的足够重视。缺血性视神经病变可以发生在有糖尿病视网膜病变的眼,也可发生在没有病变时。临床可能容易仅对视网膜病变作出诊断而忽略视神经的病变。缺血性视神经病变的发生与糖尿病控制不良有关。但有时发生于轻症糖尿病无糖尿病性视网膜病变,无心血管疾病者。北京医院长期随访的老年糖尿病患者中,无选择地分为两组:甲组为严格控制并定期随访,乙组为不能定期随访。两组患者中的患病率,甲组为1%,乙组为2%。

一、临床症状:视力突然下降,一般患者可以明确说明视力下降的时间,有的自觉上半部或下方看不清楚,似有东西挡住,多为单眼发生,也有双眼相隔数月、数年后发生。

二、眼底检查:前部缺血性的患眼视乳头局限性或整个视乳头轻度水肿,边界不清,视乳头颜色稍淡,也有部分稍红,视乳头附近的视网膜上有浅层火焰状小出血。视网膜动脉硬化。经过数周后,视乳头水肿消退后发生局部或整个视神经颜色淡黄色或苍白,发生继发性或局限性视神经萎缩。后部缺血性病变发病时,眼底检查视神经表现正常,2~4周后可以见到视神经颜色逐渐变淡到苍白萎缩。

三、视野检查:有与生理盲点相连的神经纤维束暗点(即视野缺损区)。视野缺损为永久性,但缺损的密度和范围经治疗可以部分改善。视力则依照视神经缺血部位及范围而定,有的可保留较好的中心视力或一部分视力。严重的可导致失明。

四、眼底荧光血管造影:前部缺血性视神经病变时,荧光造影早期表现为缺血的视乳头相应区域荧光充盈迟缓,晚期可由于毛细血管的渗漏出现强荧光。而后部缺血性视神经病变时,视乳头的荧光充盈迟缓与前部缺血相同,但是造影晚期没有渗漏。

五、治疗:首先找病因,确定与糖尿病有关者积极治疗糖尿病,控制血糖。眼部用扩张血管药,适当短期用肾上腺皮质激素,以减轻视神经的水肿,并用神经营养性药物等。复方樟柳碱患眼球侧或颞浅动脉处皮下注射,15天一个疗程,于强等在多中心对原发和继发性视神经视网膜脉络膜病变的临床研究中,取得87. 0%~77. 5%以上的疗效而对照组仅有35. 19%~37. 9%的疗效,两组比较有显著差异。

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