糖尿病性视网膜病变的吲哚菁绿血管造影

眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)的开展对于了解视网膜血管疾病和色素上皮病变有着很好的临床价值,但是,在观察脉络膜病变时由于蓝色激发光不能很好的穿透视网膜色素上皮、黄斑部的叶黄素及病理性的出血或渗出等,由于脉络膜的毛细血管内皮有着窗样结构,荧光素钠由于分子量小,只有40~80%能与血浆蛋白结合,游离的荧光素钠迅速地从带孔的毛细血管中漏出形成斑驳样的背景荧光,到晚期呈弥漫的强荧光,影响了对脉络膜的循环等的进一步研究。吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)弥补了这一不足,FFA和ICGA的应用,极大提高了对视网膜脉络膜疾病的诊断和研究。

吲哚菁绿血管造影发展简史

1956年首先使用了吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)用于心功能和肝脏的功能检查。1969 年Kogure等用ICG红外血管造影方法观察狗软脑膜,以后用于猴的脉络膜血管造影检查。1973年Flower等在人体成功地进行了脉络膜血管造影,并改装了多光谱的眼底照相设备,并于1980年用改装后的眼底照相机观察到了脉络膜的毛细血管的充盈。1983年Hayashi等用实时录像代替胶片照相,与图像处理技术的联合应用提高了其应用价值。1989年Sheider等将激光扫描检眼镜用于ICGA,1995年Bishoff等研制了可以FFA和ICGA同步进行的眼底照相设备,得到了高分辨率、大广角的图像,结合计算机技术的应用,可以得到三维组合的眼底图像。

吲哚菁绿血管造影的基本原理和方法

一、吲哚菁绿:ICG是一种三碳氰染料,易溶于水,分子量为774. 96D,最大的吸收光谱785~805nm,最大激发光谱835nm,ICG进入血液后,与血浆蛋白的结合率为98%,不参与体内代谢分解,被肝脏摄取并以游离的形式从胆汁中排出,半衰期为3~4分钟,可在短期进行重复注射。

不良反应较FFA轻,由于ICG染料中含有碘的成分,对碘过敏者禁忌,肝肾功能不良者也应慎用,严重不良反应为过敏性休克。

二、仪器设备:有近红外光的数字化眼底摄像系统的眼底照相机或激光扫描检眼镜、监视器和计算机图像处理系统。

三、造影方法

  1. 过敏试验:造影前详细询问有无甲状腺疾病或碘过敏,有过敏史和严重肝肾疾病患者禁忌。造影前做稀释碘液的皮肤划痕或静脉注射过敏试验。
  2. 输入患者信息,如果与FFA同时造影,则不必再进行。
  3. 照相前拍摄彩相、无赤光相和加滤光片照片以排除假荧光。
  4. 药物注射:药物剂量按0. 5~1. 0mg/kg,蒸馏水2~3ml稀释,一般成年人为25~50mg,5秒内注射入肘前静脉。
  5. 图像拍摄:药物注射同时开始计时拍摄,5分钟内连续拍摄,5分钟后每5分钟拍照一次,根据不同病变情况,照到药物注射后20~30分钟。
  6. 图像储存:将不清晰的图像删除后,将图像保存在硬盘或光盘中以备阅片。

正常和异常吲哚菁绿血管造影图像

一、正常图像

  1. 早期:注射药物10秒后,脉络膜动脉充盈,脉络膜动脉细小迂曲,0. 5秒后静脉充盈,静脉较动脉粗,毛细血管不能分辨,表现为模糊的荧光,涡状静脉清晰可见。
  2. 中期:注射后5~20分钟,随荧光从脉络膜血管的排空荧光明显减弱,与脉络膜背景荧光融为一体,模糊看到脉络膜大、中血管。
  3. 晚期:注射药物20分钟后,脉络膜血管内已无ICG,仅见脉络膜大血管排空后的血管轮廓。

二、异常图像

  1. 强荧光:与FFA相同,ICGA也有假荧光、透见荧光、异常血管和渗漏引起的强荧光。
  2. 弱荧光:包括荧光遮蔽和充盈缺损。

糖尿病性脉络膜血管病变

糖尿病是一种累及全身血管的代谢性疾病,对视网膜血管的影响在FFA中我们已经有较清楚的认识,而占眼球血流90%的脉络膜循环同样也受到影响,Freyczkowsky AW等和Hidayat AA等报道1型糖尿病患者光镜及电镜检查发现脉络膜毛细血管和脉络膜小血管基底膜显著增厚,脉络膜小叶血管扩张、不充盈、扭曲与狭窄。Weinberger等在42例非增生性糖尿病视网膜病变进行ICGA发现,与FFA相同,血管瘤也出现强荧光点和晚期的渗漏,中期可以出现弥漫性强荧光,造影晚期眼底后极部可见小叶斑片状的强和弱荧光的“椒盐”状外观。Bisschoff和Flower对有糖尿病性视网膜病变的患者进行ICGA中显示:大部分增生性糖尿病视网膜病变和半数的非增生性糖尿病视网膜病变的患者可以有脉络膜的充盈迟缓。

国内协和医院对糖尿病视网膜病变的200例进行临床观察:①早期局部充盈迟缓主要在后极部;②局限性脉络膜高渗漏指在脉络膜充盈过程中局限性的高渗漏荧光;③弥漫性高渗漏在造影的中晚期脉络膜弥漫性强荧光;④发现部分患者为涡静脉扩张。杭州人民医院30只眼的非增生性视网膜病变的ICGA显示:增生前期组与正常组脉络膜循环动力学比较,最早荧光出现时间和最强荧光出现时间延长,20只眼增殖前期糖尿病视网膜病变出现脉络膜血管扩张。4只眼黄斑囊样水肿有后极部强荧光,同样,造影后期在眼底后极部可见小片状强荧光和弱荧光相间的“椒盐”样外观。楼继先等56例112只眼糖尿病的ICGA发现眼底无视网膜病变组的ICGA也有异常荧光,主要表现早期的弱荧光以及中晚期点状强荧光,提示脉络膜毛细血管灌注不足及脉络膜血管通透性增强渗漏。

ICGA在发现视网膜毛细血管无灌注区上与FFA相比,没有FFA敏感。微血管瘤的强荧光点也不如FFA敏感,可能ICGA只能显示有明显渗漏的微血管瘤。另外,ICGA时没有视网膜色素上皮的黑色背景使微血管瘤更清晰。微血管瘤不仅出现在视网膜血管,也可以出现在脉络膜的毛细血管上,因此微血管瘤在FFA和ICGA造影上可以吻合,也可以在FFA显示,而在ICGA上不显示,或仅在ICGA有显示,而FFA不显示。

激光斑表现为脉络膜荧光充盈缺损,暴露出脉络膜大血管,弱荧光持续到晚期。另外94. 9%的经全视网膜光凝治疗的患者晚期表现为黄斑部的强荧光渗漏。

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