控制高血糖的5大措施

传统的糖尿病治疗被称为三驾马车,即饮食控制、运动疗法和降糖药物治疗。但是,在临床实践中仅仅采用这三驾马车尚难以控制部分糖尿病患者的高血糖。因此,于20世纪90年代,国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)在三驾马车综合疗法的基础上,提出了糖尿病现代综合疗法的五大措施:糖尿病的教育、饮食调节、运动疗法、药物治疗和病情监测,被称为五驾马车。经过这五大措施的实施,使糖尿病患者的病情得以良好地控制,便可预防、减少或延缓病情的发生及进展,提高糖尿病患者的生活质量,像正常人一样的生活、工作、娱乐。

对糖尿病患者的教育

糖尿病是一种慢性终身性疾病,患者对糖尿病的全面了解和与医生的主动配合是全面控制病情的非常重要的环节。通过对糖尿病患者的教育,使他们对有关糖尿病的知识得到进一步的了解,培养患者自己管理有关糖尿病各方面的能力,做到自己治疗自己、自己管理自己,成为“自我保健的医生”。

由此可见,通过对糖尿病患者的教育,除了能改善糖尿病患者的代谢控制外,还能提高糖尿病患者的生活状态和生活质量,改善自我护理的能力,还能够对糖尿病并发症早期发现和预防,教育也能降低糖尿病相关治疗的费用。

糖尿病教育的方式是多种多样的,可以是集体讲课、定期宣传和个别讲解等灵活多样。教育的内容可包括糖尿病的危害性,如何根据不同的个体制订适合自己的治疗方案,非药物治疗措施(饮食调节、运动疗法、稳定情绪等)实施的重要性,抗糖尿病药物如何应用,低血糖的症状及其紧急情况如何处理,饮食、运动和抗糖尿病药物三者之间如何协调,自我保健尤其是糖尿病足的护理,自我监测血糖和尿糖的正确方法,定期检查有关慢性并发症或合并症各项指标的重要性等。详细参见“糖尿病的教育”一章。

糖尿病患者的饮食疗法

饮食疗法是糖尿病患者病情控制良好尤其是血糖达标的基础和需要长期坚持的措施。特别对于肥胖的2型糖尿病患者通过饮食调节可减轻体重,部分患者仅仅通过饮食疗法就可将糖尿病病情控制得满意。

糖尿病患者的饮食疗法详见“糖尿病的饮食疗法”一章,在此仅提出糖尿病患者在饮食疗法实施过程中应注意的几点:①每日按时进三餐,每餐相对定量饮食,避免暴饮暴食;②热量供应以吃碳水化合物为主,不吃零食和甜食,必要时加餐;③肥胖的2型糖尿病患者,应减少高热量食品的摄入,如高脂肪食物(如肉类、过多的植物油、油炸食品、高脂肪的干果食品等)及酒精等。

糖尿病患者的运动疗法

运动有助于改善血糖控制,还可减轻肥胖者的体重及改善胰岛素敏感性,也可降低高血压和纠正异常血脂等。因此,运动是糖尿病患者治疗中非常重要的疗法,可预防、减少或延缓糖尿病大血管并发症或合并症的发生与进展。

适当的体力活动或体育锻炼要与饮食疗法和抗糖尿病药物的应用密切结合才能达到降低高血糖的目的,而不适当的运动也可导致血糖升高,甚至于诱发酮症或酸中毒。因此,糖尿病患者的运动疗法必须掌握因人而异、循序渐进、持之以恒、适时适量和注意安全的原则。糖尿病患者具体如何进行合理的运动疗法,详见“糖尿病的运动疗法”一章。

糖尿病患者抗糖尿病药物的应用

目前临床上用于治疗糖尿病患者的抗糖尿病药物主要分为以下几类:

一、促胰岛素分泌剂,有磺脲类(包括甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪及其控释剂、格列喹酮、格列齐特及其缓释剂、格列美脲等)和餐时促胰岛素分泌剂(包括瑞格列奈和那格列奈等)口服降糖药物两类,该类口服降糖药物的作用机制主要是促使胰岛素的分泌,因此适用于胰岛β细胞还具有一定胰岛素分泌功能(空腹血糖在10mmol/L左右)的2型糖尿病患者。

二、增强胰岛素敏感性的药物有双胍类和噻唑烷二酮类衍生物口服抗糖尿病药物。双胍类口服抗糖尿病药物包括苯乙双胍和二甲双胍,前者由于其副作用(主要易发生乳酸性酸中毒)在多个国家和地区已停止使用,双胍类药物的作用机制主要是抑制肝脏葡萄糖的输出,还可抑制肠道对碳水化合物的吸收速率,并具有增强胰岛素敏感性的作用而降低血糖;为2型糖尿病尤其是肥胖又无明显肝、肾功能异常的患者首选,也可用于使用胰岛素治疗的1型糖尿病患者加用二甲双胍增强其疗效。目前应用的噻唑烷二酮类衍生物包括罗格列酮和吡格列酮,其作用机制主要是激活过氧化物增殖体激活受体γ(PPARγ)的活性,促使脂肪组织的游离脂肪酸水平降低,还可使脂肪组织释放的肿瘤坏死因子α、抵抗素和瘦素降低及脂联素水平增加,降低外周组织的胰岛素抵抗,增加肌肉组织胰岛素介导的葡萄糖摄取,并可改善异常的血脂谱;该类药物主要用于具有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者增强其胰岛素的敏感性。由于噻唑烷二酮类衍生物可引起水、钠潴留而导致水肿、血容量增加、贫血、体重增加等副作用,故在心功能Ⅲ~Ⅳ级(NYHA)的患者不用,也不主张与胰岛素合用。

三、α-葡萄糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖及米格列醇,后者在我国未上市;该类药物主要的作用机制是在肠道竞争性地抑制小肠黏膜刷状缘上的α-葡萄糖苷酶,减低摄入的碳水化合物水解为单糖的速率,从而降低餐后高血糖。该类药物的作用必须有碳水化合物作为底物,不吃粮食时药物不影响餐后血糖;其副作用主要是胀气、便秘或腹泻等。

四、胰岛素有动物胰岛素和人胰岛素两种制剂;按作用时间可分为超短效类似物、短效、中效、长效及其类似物、超长效胰岛素。临床上胰岛素主要应用于1型糖尿病患者,部分2型糖尿病患者胰岛素水平较低、血糖较高、对口服药物失效、急性并发症、已患有较严重慢性并发症、心肝肾功能较差、应激情况等的患者,暂时难以分型的患者等。胰岛素治疗的主要副作用是易发生低血糖和体重增加等。糖尿病患者的抗糖尿病药物的临床应用详见“糖尿病的口服降糖药物治疗”和“糖尿病的胰岛素治疗”两章。

各类抗糖尿病药物的作用特点见下表。

各种抗糖尿病药物的作用特点

各种抗糖尿病药物的作用特点

注:↓代表水平降低;↑代表水平升高;-代表无变化;+代表相关副作用。FPG表示空腹血糖;HbA1c表示糖化血红蛋白A1c;TZDs表示噻唑烷二酮类

糖尿病患者的病情监测

为了解糖尿病患者病情控制如何,必须定期监测各方面的指标,获得有关患者体内代谢变化的信息,以便及时调整治疗方案。糖尿病患者的病情监测一般包括以下几方面。

一、自我监测:自我监测的内容包括:①经常测量体重、腰围、血压、脉搏,检查皮肤色泽、有无皮损和感染、足背动脉搏动、足部有无破溃等。②尿糖测定:用尿糖试纸测定。每日测4段尿糖即早餐后至午餐前、午餐后至晚餐前、晚餐后至睡前及夜间的四段尿糖;也可每日测7段尿糖即空腹、三餐后2小时内(3段)、三餐前2小时内(2段)、睡前的尿糖。③定期自测微量血糖:可用血糖仪测定手指或耳垂的微量血的血糖,每周1~2次监测空腹、三餐后2小时或餐前及睡前的血糖。若空腹血糖较高、血糖波动较大或夜间易发生低血糖的患者,应该加测午夜12时或凌晨2~4时的血糖水平,以鉴别空腹血糖的升高是由于病情未控制好、Somogyi效应还是黎明现象。

二、定期去医院就诊:患者定期去医院就诊以每月一次为宜。除了检查体重、血压、心率、皮肤色泽、足背动脉搏动、浅反射和感觉等物理检查外,还应查尿糖、尿蛋白、尿酮体,空腹或餐后2小时血糖。

三、若尿蛋白始终阴性的患者,可半年查一次尿微量白蛋白排泄率。

四、根据病情需要,3~6个月化验一次肝、肾功能,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)。

五、半年检查一次血脂,包括血清低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C),有条件者可测定血清载脂蛋白A1(Apo-A1)、载脂蛋白B (Apo-B)、脂蛋白(a)[ LP(a)]等。

六、每年检查一次眼底、皮肤微循环、四肢血流图、周围神经传导速度、胸片、心电图等。

七、有必要时,做胰岛β细胞功能测定和胰岛自身免疫抗体测定,如胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛素自身抗体(IAA)等,以鉴别长时间血糖控制不理想的原因是由于情绪波动、饮食控制欠佳、运动量掌握的不合理或抗糖尿病药物使用不当等的客观因素所致,还是糖尿病患者体内胰岛β细胞功能逐渐衰退或是LADA患者的主观因素等引起,以便于重新调整治疗方案。

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