早期糖尿病酮症酸中毒时,患者的饮食基本正常、尚无脱水与低血压,晚期糖尿病酮症酸中毒时,患者出现畏食继而厌饮,约数天可发生明显脱水甚至低血压或休克。

无脱水型酮症酸中毒

酮症酸中毒伴进食和饮水正常。

病例

男性,60岁,97年2月12日门诊:多尿多饮一个月。数月来消瘦7~8kg,目前进食和饮水正常,尿量正常。既往:1993年10月空腹血糖118mg/dl;1997年1月22日空腹血糖397mg/dl。查尿糖>1000mg/dl,尿酮40mg/dl。由门诊转急诊科静滴胰岛素5U/h,4小时后3U/h×4小时,尿酮转阴。2月13日入院时血糖686mg/dl,BUN 27mg/dl,尿糖500mg/dl,尿酮40mg/dl。血气:pH 7. 40,血气碱过剩(BE)为4. 9mmol/L, HCO3-为21. 2mmol/L。血钾为4. 57mmol/L。体重,70kg,身高170cm。诊断:糖尿病酮症酸中毒,非脱水型,饮食正常。

处理原则与方法

①无脱水,能吃能饮,BP 140/70mmHg,无少尿,故不必静滴补充血容量。②用RI改善糖代谢:NS 500ml+RI 16U于4小时滴完,滴至4小时(8pm)血糖为351mg/dl,拔针后2小时血糖为259mg/dl。同时三餐前皮下注射RI 12U,8U,10U,作为试探剂量。次日11am血糖585mg/dl,尿糖>1000mg/dl,尿酮阴性。又立即予NS 500ml中26U RI于5小时滴完(5U/h),静滴过程中进午餐,午餐后2小时血糖296mg/dl。5pm滴完时尚未进晚餐,血糖215mg/ dl。10pm血糖271mg/dl,夜2am血糖285mg/dl,次晨7am血糖279mg/dl。证明黎明现象所致后半夜高血糖需要注射中效胰岛素NPH。调整三餐前RI分别为16U、10U、12U,睡前NPH 7U,两天以后平均血糖约200mg/dl。

脱水、低血压型糖尿病酮症酸中毒

酮症酸中毒伴畏食少饮。

病例

女性47岁,发现糖尿病5年,畏食少饮48小时于1997年2月3日4∶30pm入院。自1997年1月1日起加班工作劳累,继患上呼吸道感染,于1月25日尿糖>1000mg/dl,尿酮≥80mg/dl,尿蛋白(-),BP 135/90mmHg,HR 96 次/分,空腹血糖326mg/dl。当时处理:动员住院但无床位,予阿卡波糖50mg一日三次,暂观察,休病假5天。一直工作,直到1月31日仍能坚持上班。2月1日上午就诊:空腹血糖196mg/dl,尿糖>1000mg/dl,尿酮≥80mg/dl,尿蛋白30mg/dl,BP 120/80mmHg,HR100次/分,当时处理:开住院证,口服药阿卡波糖和格列喹酮各一片,一日三次。2月1日午餐尚能进食,能饮水,晚餐不进,夜间呕吐5~6次。2月2日全天卧床不起,不能进食,嗜睡,完全不能记事,仍呕吐,但能饮水,尿多。2月3日病情渐重,下午4∶30pm住入医院时:BP 90/60mmHg,R 21次/分,HR 76次/分,T正常,口唇干裂,舌呈毛刺状,嗜睡至昏睡,不能辨认住处,叫醒后能认出部分亲人。血糖646mg/dl,BUN 48mg/dl,血Cre 1. 5mg/dl,血气:pH 6. 89,BE 30mmol/L,PCO2为13. 3,PO2为162mmHg。

处理

下午4∶30~10∶30pm共6小时内补入生理盐水2400ml,RI头2小时5U/h,再2小时10U/h,又改为5U/h治疗8小时血糖降至260mg/ dl。从当日下午10∶30开始的10小时又补入液体1400ml。经导尿,入院后16小时总尿量1100ml,入量减尿量后净补量为2700ml。血压曾降至75/ 45mmHg,并于此后心率渐增到110~120次/分,尽管补液后BP稳定于135/75mmHg左右,历约22小时后心率才降达80次/分钟左右。小结:①6小时补入NS 2400ml,BP达105/75mmHg,再8小时补入液体约1400ml,BP稳定于140/80mmHg,入院14小时液体补入超2700ml。②血pH 6. 89时静滴4%NaHCO3共计100ml(稀释后)于2小时滴完。补液治疗18小时复查血气:pH 7. 26,BE 14mmol/L。③胰岛素5U/h于NS中静滴2小时后血糖下降<10%原血糖值,改为10U/h静滴共2小时血糖明显下降则恢复5U/h,直至治疗第8小时开始,双通道同时静滴糖和胰岛素。④尿酮入院时≥80mg/dl,第1、2个24小时尿酮变化大,由可疑到40mg/dl,但血酮一直阳性共4天。有时尿酮阴性但血酮阳性。关于血钾:①2月3日4∶30pm入院至次日8am见尿补钾共3. 0g KCl,补完血钾达4. 5mmol/L。②2月4日8am~次日8am:呋塞米20mg静注,本身利尿约1500ml,次日血钾3. 15mmol/L,当日静滴补钾6g KCl。③2月5日8am~次日8am共静滴补氯化钾7. 5g,但次日血钾2. 8mmol/L并进一步降为2. 4mmol/L。④2月6日下午于5小时内静滴5g KCl,后血钾由2. 4mmol/L升达3. 17mmol/L,当日共补氯化钾10. 5g静滴。⑤以后,进食明显好转,尿量降达1000~1300ml/ d,血钾正常。

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