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Down综合征相关的骨髓增殖症

Down综合征相关的骨髓增殖症(myeloid proliferations related to Down syndrome)。Down综合征(DS、21三体综合征、唐氏综合症)人群患白血病的风险是正常人群的10~100倍,直到成年亦可患病。ALL与AML患病在4岁以下的儿童DS基本相当,无DS者则以患ALL为主(4:1)。5岁以下DS儿童患AML的风险增高约150倍,其中4岁以下患AML者70%为急性原始巨核细胞白血病,而同龄非DS儿童AML仅3%~6%为急性原始巨核细胞白血病。DS儿童所患急性原始巨核细胞白血病在形态、免疫表型、分子遗传和临床上有一定特点,与包括GATA1突变在内的其他类型急性原始巨核细胞白血病不同,可构成独立的临床病种。此外,约10%的DS新生儿可发生短暂异常髓系造血或短暂髓系增殖症,但可在数周至3个月内自发缓解,其中又有20%~30%于1~3年后发生急性巨核细胞白血病。短暂异常髓系造血很少发生在表现型正常的21三体嵌合型新生儿。

短暂髓系造血异常

短暂髓系造血异常(transient abnormal myelopoiesis,TAM)是DS新生儿期发生的一种独特的疾病状态,临床和形态与AML极其相似。原始细胞具有巨核系细胞的形态和免疫表型特征。患儿主要以血小板减少就诊,贫血和白细胞减少少见。WBC或可明显升高,外周血原始细胞比例可高过骨髓。可有肝脾肿大。罕见的并发症还包括心肺功能衰竭、高黏血症、脾梗死和进行性肝纤维化等。大多数患儿在出生后头三个月内自行缓解,部分因严重并发症死亡。约20%~30%的患儿在1~3年后继发AML。TAM的化疗尚不确定。

形态与免疫类型类似于其他DS AML。原始细胞的胞质嗜碱性,有突起,内有粗大的嗜碱性颗粒,提示为原始巨核细胞。部分患者外周血嗜碱性粒细胞可增多。骨髓红系和巨核细胞常有病态造血。多数患儿原始细胞CD34、CD117、CD56、CD13、CD33、 CD7、CD4dim、CD41、CD42、CD36、CD61、CD71及TPO-R、IL-3R阳性,而CD14、CD15、血型糖蛋白A 和MPO阴性。约30%的患儿原始细胞HLA-DR可阳性。

除21三体外,还可见GATA1基因突变。有研究认为DS AML与DS TAM的基因表达谱不同,有待证实。

Down综合征相关的髓系白血病

Down综合征相关的髓系白血病(myeloid leukemia associated with Down syndrome)5岁以下DS儿童白血病发生率是同年龄非DS儿童的50倍。DS AML多为急性原始巨核细胞白血病,占非新生儿DS所患AL的50%。DS所患MDS与DS AML无明显的生物学及预后差异,应作为同一病种诊断。绝大多数儿童DS AML年龄小于5岁。5岁以下DS约1%~2%进展为AML。约20%的儿童MDS/AML为DS患儿。约20%~30%的DS TAM在1~3年以后继发AML。年龄较小的伴GATA1突变的DS AML对化疗敏感,与患AML的非DS儿童相比疗效极佳,需采用DS特异的治疗方法。年龄较大的伴GATA1突变的DS AML的预后则要比患AML的非DS儿童差。

白血病前期表现为儿童难治性血细胞减少(RCC),可持续数月,原始细胞无明显增多;红细胞巨幼样变。病态造血较原发性难治性血细胞减少可更为明显。AML时外周血常可见原始细胞和有核红细胞,成熟红细胞异形性明显,有时可见泪滴样红细胞;血小板数常减少,可见巨大血小板。骨髓中原始细胞核圆形或略不规则,有中等数量的嗜碱性胞质,可有胞质突起;部分原始细胞胞质中有粗的嗜碱性颗粒,颗粒MPO阴性。常见红系巨幼样变、发育异常,可见2核、3核有核红细胞及核碎片。有时也可见粒细胞病态造血。骨髓可有显著的硬网蛋白纤维增生。骨髓原始细胞比例低的患儿红系比例可增高,但随着病情进展而降低。成熟阶段的中性粒细胞常减少。原始细胞密集浸润的患儿骨髓可见病态造血的巨核细胞。急性原始巨核细胞的其他患儿骨髓巨核细胞可显著增多,易见发育异常的小巨核细胞成簇分布,幼稚巨核细胞也可增多。

急性巨核细胞白血病DS患儿的白血病原始细胞免疫表型与DS TAM的原始细胞类似,大多表达CD117、CD13、CD33、CD7、CD4、CD42、TPO-R、IL-3R、CD36、CD41、CD61和CD71,而MPO、CD15、CD14和血型糖蛋白A为阴性。与TAM不同,50%的患儿原始细胞CD34阴性,30%的患儿原始细胞不表达CD56和CD41。DS其他AML类型的原始细胞免疫表型与普通AML并无二致。

除21三体型外,还可见GATA1基因突变,是DS相关髓系肿瘤的致病基础。年龄大于5岁的儿童DS AML可无GATA1突变,应属于“普通”的AML。+8见于13%~44%的DS AML,而-7罕见。

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