AML伴MDS相关改变

AML伴MDS相关改变（AML with myelodysplasiarelated changes）。占AML的24%～35%。老年人居多，儿童罕见。常伴严重的全血细胞减少，无化疗和放疗史，可有前期MDS或MDS/MPN病史，或有MDS相关的细胞遗传学异常但无前述AML特异的重现性遗传学异常，或有多系病态造血。部分病例骨髓原始细胞比例仅20%～29%，外周血象相对稳定，病情进展慢，临床过程更类似MDS，主要见于MDS转化者或儿童患者。诊断上应与MDS-RAEB、急性红白血病、急性原始巨核细胞白血病或其他AML非特指型相区分。患者CR率较低，预后较差。有或无前期MDS病史对患者的预后没有显著影响。一般认为AML伴多系病态造血的患者预后较差，但在包含细胞遗传学的多变量分析时发现，形态异常并非独立的预后因素，遗传学改变更具意义。多系病态造血可能提示存在不良遗传学异常，但如果没有不良核型，则形态异常的意义颇为有限。NPM1突变的AML伴多系病态造血患者通常无不良遗传学异常，亦无前期MDS病史，NPM1突变是否是这类患者预后良好的指标还不清楚。有NPM1或CEBPA突变，却无MDS病史及MDS相关遗传学异常的AML伴多系病态造血的患者，是否应列为独立病种尚有待进一步研究。

“AML伴MDS相关改变”诊断时应注明是否有MDS病史、MDS相关遗传学改变、多系病态造血或NPM1、CEBPA及FLT3突变。原始细胞比例为20%～29%的，诊断时亦应注明。强调诊断要尽可能反映患者的预后。

患者骨髓或外周血原始细胞达20%以上。绝大多数有多系病态造血的特点，即骨髓中至少2系有50%以上的造血细胞存在病态造血。粒系病态造血表现为中性粒细胞胞质颗粒减少、核分叶减少（假Pelger-Huёt畸形）或异常分叶，有时血涂片更为明显。红系病态造血包括巨幼样变、核碎裂、核不规则、核断裂或多核，环状铁粒幼红细胞、胞质空泡和PAS染色阳性也是红系病态造血的特点。巨核系病态造血则表现为小巨核细胞和核不分叶或多核的正常大小或大巨核细胞，病理切片常较骨髓涂片更易识别。

免疫表型一定程度上反映了患者遗传学改变的异质性。伴5和7号染色体异常者CD34、TdT和CD7的表达率较高。有前期MDS病史的，常常仅部分原始细胞的CD34阳性，可低表达CD38和HLADR抗原。CD13和CD33常阳性，也可见CD56和CD7异常表达。髓系抗原的表达可不同于正常发育的髓系细胞，流式细胞仪分析时SSC参数可有异常。MDR-1多为阳性。

遗传学改变类似MDS，常有染色体获得或缺失，以复杂核型、-7/7q-和-5/5q-等最多见（表1）。具有表中遗传学异常的患者，除特别说明的情形外，如外周血或骨髓原始细胞≥20%，即可诊断为AML伴多系病态造血。+8和del（20q）也常见于MDS，-Y多见于老年人，这些染色体异常对诊断本病并不特异。平衡易位少见，常涉及5q32-33易位。t（3； 5）（q25；q34）多见于年轻患者，有多系病态造血的形态特点。AML伴inv（3）（q21q26. 2）、t（3；3）（q21；q26. 2）或t（6；9）（p23；q34）者虽有多系病态造血，仍应归为“AML伴重现性遗传学异常”。伴t （11；16）（q23；p11. 3）或t（2；11）（p21；q23）的患者，如能确定遗传学异常与既往化疗无关，则应归入本病，而不能诊断为“AML伴11q23变异易位”。

表1　AML伴多系病态造血较为特异的细胞遗传学改变

注：^*复杂核型是指＞3种无关染色体异常，不包括“AML伴重现性遗传学异常”组中的染色体异常

^#此类异常最多见于“治疗相关的AML/MDS”。有此类异常的患者若要诊断为“AML伴MDS相关改变”，应首先排除“治疗相关”

本病亦可携有NPM1和（或）FLT3突变。NPM1突变者核型多正常，原始细胞CD34阴性，无MDS病史。与基因突变相比，MDS相关的遗传学改变对诊断更有意义。由于NPM1、CEBPA和FLT3突变可能提供患者重要的预后信息，诊断时应予注明。

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