腮腺结石病的内镜治疗

腮腺结石相对较少,约占唾液腺结石的4. 8%~28%。研究表明,随着内镜等诊断技术的发展,腮腺结石占唾液腺结石的比例有所增高,可达33%~37%。腮腺结石的诊断方法包括X线片、CT、B超及腮腺造影。对于钙化程度较高的阳性结石,易于明确诊断;对于钙化程度低,普通X线不显影的阴性结石,腮腺造影具有一定的诊断价值,但也有将结石由远心端推移至近心端之虞。B超对于腮腺结石诊断价值较大,敏感度高,且可用于术中辅助定位。

腮腺结石的治疗主要考虑临床症状、结石的位置、大小、数目及钙化程度。若存在结石而无症状,则可以观察,不必急于将结石取出。目前主要取石方法包括体外震波碎石和内镜或X线引导下取石。对于直径较小的可移动的结石,通过内镜或透视引导下网篮套索取石是首选的方法(图9-13)。对于直径较大,嵌顿于导管壁的结石,则可考虑体外震波碎石,待结石被震碎或游离松动后,部分细小结石可自行或经扪压腺体后排出,或采取网篮套索法取出。对于位于管口和距管口较近的腮腺结石,可通过导管乳头切开或导管末端切开后钳夹取出,该方法也适于经网篮套索后不能直接经管口取出的结石。但导管末端切开有导致导管口狭窄甚至闭塞的可能,应在术后放置支架导管并维持一段时间。

右腮腺导管结石:A.腺鼓颊后前位片显示2枚腮腺导管结石(↑);B.镜下将结石以网篮套索;C.网篮直接取出的2枚结石

图9-13 右腮腺导管结石:A.腺鼓颊后前位片显示2枚腮腺导管结石(↑);B.镜下将结石以网篮套索;C.网篮直接取出的2枚结石

若结石较大,嵌于导管中后段,甚至腺实质内,若症状明显,可采取内镜引导下口外切开取石术。对于导管中段结石,可采取颊部水平或垂直切口。方法是首先行内镜探查,然后在内镜光线引导下在颊部行约2cm长的水平(图9-14)或垂直切口,解剖导管,在结石处切开取出结石。对于多发结石,还可以通过导管的切口引入内镜进一步取石。术毕以可吸收缝线缝合导管,并在导管内放置支架导管,维持1~2周取出。术后应将腺体及术区加压包扎,防止涎瘘的发生。对于腺门及腺实质内结石,则采取腮腺翻瓣切口(图9-15),暴露主导管后切开取石。两种术式均应熟悉面神经解剖,防止损伤。由于有内镜的引导,对组织的解剖分离紧紧围绕着主导管进行,从而最大程度上减小对腺体和神经的损伤。目前,我院尚未开展体外震波碎石技术,所以对腮腺结石的治疗主要包括内镜下直接取石、内镜辅助下口内或口外切开取石。多数病例治疗效果良好,个别病例术后导管闭塞,腺体萎缩。尽管如此,也可避免腮腺切除术造成的副损伤。

右腮腺导管结石

图9-14 右腮腺导管结石

A.轴位CT图像显示右腮腺导管结石(↑),位于咬肌表面;B.在内镜引导下于颊部切开2cm,解剖主导管;C.切石取出后1周颊部切口愈合

A.轴位CT图像显示左腮腺导管腺门部结石(↑);B.腮腺翻瓣后解剖主导管取石,并经主导管切口(↑)探查导管腺内段,取出残余结石; 左腮腺导管结石

图9-15 左腮腺导管结石

A.轴位CT图像显示左腮腺导管腺门部结石(↑);B.腮腺翻瓣后解剖主导管取石,并经主导管切口(↑)探查导管腺内段,取出残余结石;C.经导管口引入塑料管作为支架(↑),然后缝合主导管

(柳登高)

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