唾液腺肿瘤放疗并发症及处理

唾液腺肿瘤采用普通常规放疗技术,放疗并发症比较常见,采用二维适形以减少正常组织受照射、腮腺肿瘤侧野照射时使用铅耳塞以保护该侧中耳和内耳,都是有效的预防措施;调强放疗技术,由于正常组织得到良好的保护,即使给予高剂量放疗也很少出现明显的放疗并发症。

早期放疗并发症

早期放疗并发症在放射治疗期内发生,常见口腔黏膜炎、味觉丧失等,大多在放疗结束后逐渐恢复,只有口干症等少数症状较为持久。

1.口腔黏膜炎:一般在放疗第2周出现,从红斑发展到小黄白色假膜斑,可融合成大片,有的形成糜烂或溃疡,出现疼痛,影响进食和营养。口腔黏膜炎在高剂量区如患侧(单侧放射野)软腭、咽前柱、颊黏膜、舌侧缘和咽壁发生早且严重,在硬腭、牙龈、舌背部不发生或仅在高剂量才发生。咽痛反应在第3周时最重。放射野外的口腔黏膜不发生黏膜炎,因此可通过检查黏膜炎的范围来核对肿瘤区是否包括在野内,作为指导治疗的参考。放疗结束后,黏膜炎经2~3周迅速愈合。单侧放射野照射时,对侧口腔黏膜炎不明显。

2.中耳炎和外耳道炎:中耳放射剂量超过47Gy以上的患者易发生中耳炎,1年后明显减少。对原有鼓膜穿孔、中耳炎病史者发生率高。外耳道放射剂量超过60Gy以上的患者易发生外耳道炎。单侧放射野照射时,对侧基本上不发生中耳炎和外耳道炎。

3.味觉丧失:放射开始后,味觉迅速下降,原来味觉越敏锐的患者,下降越快。大部分人放疗第3周时味觉基本丧失。放疗后20~60天味觉开始恢复,而完全恢复大约要60~120天。单侧放射野照射时,对侧舌侧味觉下降不明显。

4.腮腺肿大及口干:首次放射腮腺区(未手术腮腺),12小时后有5%的患者有腮腺肿大,无痛或轻度胀痛,继续放疗1、2次后肿胀自然消失。此与腺泡及导管放射后水肿有关,患者放疗第2周即出现口干。由于浆液腺比黏液腺更易受放射线影响,唾液变得黏稠,吸烟和饮酒更加重这一变化。治疗前唾液流量大的患者,口干发生率低且晚,原有口干症的患者症状更严重。单侧放射野照射或调强放疗时,对侧腮腺肿大不明显,口干不严重;调强放疗时,对侧腮腺肿大和口干均不明显。

5.皮炎:据剂量大小可产生皮肤红斑反应、干性脱皮及湿性皮炎。湿性皮炎产生渗液、疼痛,一般需停止放疗,经2~4周可完全愈合。高剂量颈部电子线放疗患者为常见。

6.放射性脱发:腮腺放射野、颈部切线放疗均可出现耳后脱发。放疗后6个月后新发可长好如初。

晚期放疗并发症

晚期放疗并发症指放疗后数月至数年才变得明显的放疗副反应,大多属进行性且极少自愈,后果严重,应引起重视,以预防为主。放疗常见的晚期反应及并发症有:牙关紧闭、放射性骨坏死、颞叶坏死等,耳鸣及听力下降也有发生。

1.口干症:一半以上体积的腮腺组织受照射就可发生口干症。腮腺受照射30~35Gy的患者,放疗后6个月可恢复;照射50~60Gy以上,口干将很难恢复。放疗后口干严重者常易发生广泛龋,牙冠变脆、易破裂,折断也较常见。

2.张口困难:此与咀嚼肌或颞下颌关节受照射有关;咀嚼肌受60Gy以上的照射后可发生纤维化,造成张口受限,当癌肿侵犯咀嚼肌时,张口困难发生早且严重;颞下颌关节受照射70Gy以上,也会发生纤维化和挛缩,造成张口受限,严重者可牙关紧闭。此并发症尚无有效治疗方法,因此重点在预防,要在放射野和照射方向上进行调整,避免给咀嚼肌和颞下颌关节过高剂量。

3.耳鸣及听力下降:中/内耳放射剂量超过55Gy以上的患者易发生耳鸣,听力下降发生率也明显升高。老年患者更易发生。耳鸣及听力下降治疗困难,重在预防。单侧放射野照射时,对侧耳基本上不发生耳鸣及听力下降。

4.下颌骨放射性骨坏死、骨髓炎:放射性骨坏死最常发生在下颌骨,颞骨及上颌骨偶有发生。骨的放射剂量超过60Gy即可能发生,超过70Gy更常见。放射性骨坏死的发生原因主要是放射线对骨细胞的损伤,其次是颌骨的血供受到放射损伤而缺血;当肿瘤已侵犯骨组织时,骨坏死的发生率最高。而创伤(包括拔牙)和细菌感染则是最重要的诱因。

5.放射性颞叶坏死:较少见但严重,不可逆且呈进行性加重。关键在于预防。

放疗患者的全身反应及免疫功能的变化

1.全身反应:患者放疗期间常有食欲减退、全身怠倦、乏力和体重下降。一般不发热。

2.机体抗肿瘤免疫功能的变化:放射治疗对机体免疫功能产生的抑制作用,除了表现在外周血白细胞总数下降、淋巴细胞总数和比例下降等一般性指标外,对NK、OKT、TNF等特殊指标也产生影响。为了探讨放射治疗对机体抗肿瘤免疫功能的影响,我们采用双荧光标记单克隆抗体和双激光型流式细胞仪,对86例头颈部恶性肿瘤患者放疗前后外周血T淋巴细胞亚群的变化进行研究。结果发现,头颈部癌患者CD3+和CD4+比正常人明显下降(P<0. 05);CD8+明显上升(P<0. 01),CD4+/CD8+比值非常明显下降(P<0. 001);放疗后患者CD3+和CD4+进一步下降(与放疗前比,P<0. 05),CD4+/CD8+倒置的比例从放疗前的40. 7%(35/86)增加到治疗后的55. 8%(48/86),治疗后4个月为61. 6%(53/86);部分患者治疗后6~10个月再次检测,免疫抑制仍未恢复。由于T淋巴细胞亚群分布是反映机体抗肿瘤免疫功能的主要指标,因此可以认为,放射治疗对机体抗肿瘤免疫功能有强大而持久的抑制效应。这一结果也提示放疗患者应用白细胞介素-2、干扰素等生物反应修饰剂的必要性。

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