营养不良性佝偻病/骨质软化症仍然是一个世界性的公共卫生问题,根据近年的报道,儿童的VD缺乏患病率有升高趋势,而老年人的VD缺乏相当普遍。一般来说,轻度的慢性VD不足可引起多种器官功能障碍,其中最突出且较常见的是骨质疏松,而重度的VD缺乏引起佝偻病/骨质软化症。

VD-钙-磷缺乏引起佝偻病/骨质软化症

日光照射不足

日光的紫外线照射皮肤可形成VD3。由于玻璃也能吸收大部分日光中的紫外线,故室内工作者血VD3和25-(OH)D低于室外工作者。不能经常在室外活动的儿童其佝偻病的患病率要比经常在室外活动的儿童高7~8倍。热带和亚热带阳光充足,佝偻病的发生较温带和寒带少。地理位置与日照量关系密切。东北地区幼儿佝偻病的发病率明显高于华北和西北地区。长江流域佝偻病发病率高于华南。哈尔滨寒冷且日照较少,2~4月份由于寒冷,儿童到室外活动少,佝偻病活动期在幼童高达43.5%,随着天气暖和情况好转,9~10月最轻,11月以后又渐加重。老年人户外活动较少且日照机会少,日照时皮肤合成活性VD的能力也较低,故老人易有VD缺乏。脑瘫患者由于四肢瘫痪,日照甚少,其长骨骨折发生率高,以上肢骨折常见。这与日照少及用抗癫痫药有关。用VD 5000U/d,3个月治疗使临床情况显著好转。在此治疗期间血清钙与磷的平均值升高,ALP下降,因此认为VD不足是主要原因。若日照不足,VD应予补充。

 VD缺乏与躯体疾病的关系

VD缺乏与躯体疾病的关系

日光紫外线照射能使皮下生成VD,但从来未发生由于日照过多而发生VD中毒。这是因为7-脱氢胆固醇在紫外线的作用下先形成VD3原(前VD3,previtamin D3),然后在体温作用下VD3原逐渐转变为VD3。血浆的VD结合蛋白与VD3原结合的能力只相当于与VD3结合能力的1/1000。在24小时内约只有50%的VD3原转变为VD3,因此不会有大量的VD3被转运至肝脏形成25-(OH)D。而且25-(OH)D在肾脏进一步转变为1,25-(OH)2D又受到PTH的调节。以上的机制使日晒不可能成为VD中毒的原因。

VD/钙/磷/镁供给不足

如果日照不足,就要靠食物中补充VD。钙、磷和镁都是重要的骨矿物质。其中钙和磷尤为重要,若钙和(或)磷不足则骨前质钙化不足,发生佝偻病或骨质软化症。VD缺乏则肠道对于钙和磷吸收减少,从而发生钙与磷不足。就发生营养不良性佝偻病/骨质软化症来说,VD缺乏是最主要的原因,其次是缺钙,再其次是缺磷。镁也是骨矿物质的重要成分,若镁不足则甲状旁腺分泌PTH不足,且PTH在周围组织作用欠佳,发生低钙血症,间接影响骨代谢。

VD不足/缺乏仍然被认为是一个主要的世界性卫生健康问题。在欧洲,特别是老年人VD缺乏很常见(40%),可能与日晒不足和饮食习惯均有关。

肠道吸收障碍

血液中的25-(OH)D从肝脏排出后有85%被肠回吸收。这一肝肠循环在肝、胆或肠有疾病时就会致VD缺乏。胃切除后,肠吸收不良综合征,各种原因造成的慢性腹泻,引起VD、钙、磷和镁的不足。消化系统疾病既可引起骨矿化障碍而发生佝偻病/骨质软化症,又可导致骨质疏松。

其他因素

Nozza等报道,佝偻病婴儿当中56%其母亲的25-(OH)D≤25nmol/L,即母婴均有VD不足。由此推论,孕妇VD不足引致胚胎VD及钙、磷等不足。婴儿于出生后所获得的母乳之营养成分亦欠佳,故易发生婴儿佝偻病。Klein等报道一小孩经肝活检确诊为慢性胆汁阻塞性肝病,引致肝性骨病。用VD治疗效果欠佳。予以紫外线照射治疗仍然不能使25-(OH)D升高。其骨钙素低,表示成骨不足。胆汁阻塞性肝病所引起的肝性骨病的病因和发病机制复杂,其中包括皮肤形成VD减少、血液25-(OH)D下降和骨形成下降。

药物有可能引起佝偻病/骨质软化症。以大鼠做试验,环孢素或tacrolimus作为免疫抑制剂,小剂量可使大鼠发生骨丢失。大剂量时引起生长板体积增大而密度降低,呈佝偻病/骨质软化症的病理表现,如体重增长减慢,股骨湿重及骨矿物质含量减少,长骨增长缓慢,骨骺板增宽,骺端膨大,胫骨弯曲和纵径缩短,血ALP活性增高及24小时尿钙排泄量明显减少等。

老年人群是VD缺乏的高危对象

VD缺乏仍然是一个全球性的健康问题。在美国,50%以上的老年人血清25-(OH)D低于75nmol/L,30%低于50nmol/L。老年人VD缺乏的原因是:①暴露于阳光下,老年人的皮肤合成7-脱氢胆固醇(7-dehydrocholesterol)的能力下降(只有年轻人的25%);②阳光接触机会减少;③肥胖和体脂增加25-(OH)D的分布容量,使生物可用性降低;④作为1,25-(OH)2D合成底物的25-(OH)D减少必然导致活性VD生成不足;⑤肾功能下降时,1α-羟化酶活性不足,1,25-(OH)2D合成减少;⑥刺激1α-羟化酶的其他因素如IGF-1、降钙素、雌激素下降使1α-羟化酶活性减弱;⑦1,25-(OH)2D的分解随年龄而增加。

1α-羟化酶活性不足

一般认为,防止刺激破骨细胞生成的血清25-(OH)D最佳水平是80nmol/L。兴奋肾脏1α-羟化酶表达的其他因素有IGF-1、降钙素和雌激素,而下调其表达的因素有血钙、血磷和血1,25-(OH)2D。25-(OH)D-24羟化酶在1,25-(OH)2D的作用下转化为低活性的1,24,25-(OH)3D。

肾外的1α羟化酶表达与活性受肾1α-羟化酶的调节,但对1,25-(OH)2D的反馈抑制作用不敏感,调节途径也与肾内1α羟化酶(cAMP介导途径)不同。例如,成骨细胞的1α羟化酶表达不受1,25-(OH)2D的影响,而IL-1β(NF-κB激动剂)兴奋其表达。在巨噬细胞中,TNF-α和IFN-γ调节1α-羟化酶活性;而在血管内皮细胞中,1α-羟化酶在PTH和雌激素的作用下,表达增加。肾脏外1α羟化酶还受年龄的影响,随年龄增长而表达下降。肾外1α羟化酶的表达情况见下表。近年发现,FGF23和Klotho调节钙磷和VD代谢。FGF23抑制肾NaPi转运体,增加磷排泄,同时降低肾内1α-羟化酶表达,上调24-羟化酶表达;在甲状旁腺,FGF23下调PTH表达,抑制其分泌,因此FGF23导致1,25-(OH)2D水平下降,Klotho是FGF23的辅助蛋白,与FGF受体结合后增强了FGF23的信号途径。

肾外1α羟化酶及其调节因子

肾外1α羟化酶及其调节因子

注:↓:下降;↑:升高;N:正常;+:阳性;-:阴性;?:不明

肾外组织表达VD和1α-羟化酶减少

VD受体除与VD反应元件(VD-responsive element)外,还可以与β-连环蛋白(β-catenin)结合,而后者是Wnt信号通路中的关键转录因子。事实上,VD受体与β-连环蛋白结合后,VD受体阻滞了Wnt信号通路,故VD可有抗增殖作用。此外,1,25-(OH)2D的非基因组途径对Wnt信号途径也有作用。差不多所有的细胞都表达VD受体,肾外的许多组织还表达1α-羟化酶。但老年人的肾外组织表达的VD和1α-羟化酶减少。和25-(OH)D一样,血PTH水平亦呈季节性变化(冬季血浓度最高)。由于VD缺乏,老年人血PTH高于年轻人,这是导致老年性骨质疏松的重要原因。

钙吸收减少

钙的吸收机制涉及跨细胞(transcellular,主动性)途径和旁细胞(paracellular,被动性)途径两个方面。跨细胞途径位于细胞顶端,通过细胞间的紧密连接(tight junction),由Ca2+通道将细胞外液Ca2+扩散进入细胞内;而在细胞的基底部,Ca2+泵(Na/Ca交换体,Na/Ca exchanger)将Ca2+主动吸收。

Ca2+通道为瞬时电势受体(transient receptor potential,TRP)超家族成员,属于香草精样亚型(vanillin subfamily,TRPV)受体。肾脏Ca2+通道以TRPV5为主,而肠道的Ca2+通道以TRPV6为主。肠钙吸收随年龄而下降,主要是因为肠道TRPV6表达下降所致。而TRPV6的表达受1,25-(OH)2D、雌激素、PTH和饮食钙摄入等因素的调节。其中雌激素缺乏和VD抵抗可能是老年女性肠钙吸收下降更多的原因。肾脏的TRPV5表达随年龄而下降,TRPV5主要受1,25-(OH)2D、PTH和Klotho的调节,其中Klotho的表达下降可能是引起TRPV5表达减少的直接原因。肠钙吸收(TRPV6表达)和肾钙重吸收(TRPV5表达)通过血清Ca2+耦联的。在特发性高尿钙症患者中,肾钙重吸收减少引起高尿钙症,并进一步导致1,25-(OH)2D代偿性升高,使肠钙吸收增多。钙结合蛋白(calbindin)是细胞质中的钙结合因子,分为D9K和25K两种亚型。D9K主要与TRPV6共存于小肠黏膜上皮细胞中,而28K亚型主要与TRPV5共存于肾小管上皮中。老年人或VD缺乏时,肾和肠的钙结合蛋白表达减少,导致肠钙的主动吸收和肾重吸收钙减少。

测量血清25-(OH)D水平是评估VD营养状态的最好方法,它反映皮肤合成的与口服的VD总量水平。而1,25-(OH)2D不用于评价VD营养,因为即使VD严重缺乏,其浓度可能仍然正常甚至升高。因此除病情外,VD缺乏的治疗要考虑年龄、性别、BMI、皮肤色素深浅、饮食状态等因素。一般来说,白人、集体居住老年人每天的VD需要量为10~20μg (400~800U),使血25-(OH)D达到50~75nmol/L,体弱多病或住院患者每天可能需要50μg(2000U),补充的方法以每日口服为佳。但必需监测25-(OH)D水平,防止发生VD中毒。除高钙血症外,VD过量同样引起骨质疏松。

临床表现以神经精神症状和骨骼畸形为突出

佝偻病与骨质软化症多见于冬、春季。佝偻病发生于生长发育的儿童,骨质软化症发生于成年人。

佝偻病的临床表现

佝偻病的临床表现

急性佝偻病

常见于6个月以下婴儿,发展迅速,骨质软化明显,血钙磷明显降低,血ALP显著升高。亚急性佝偻病发生于年龄较大儿童,骨骼以增生为主,症状出现较缓慢。经恰当治疗后,佝偻病进入恢复期,症状、体征与X线所见有恢复。晚发性佝偻病者的骨量减少,日后影响较高峰值骨量的获得,并与成人期骨质疏松有密切关系,骨密度检查对晚发性佝偻病有重要诊断价值。复发性佝偻病由于气候与生活环境不利、喂养治疗不当,呈反复发作。

骨质软化症

VD缺乏的危险因素主要有:①高纬度老年居民、皮肤色素较深、肥胖或独居者;②冬季;③长年佩戴面纱或涂抹防晒霜者;④空气污染;⑤吸烟;⑥肠吸收不良综合征;⑦慢性肝肾疾病;⑧长期使用抗惊厥药、糖皮质激素或免疫抑制剂者。因此,骨质软化症主要见于妊娠、多产妇或体弱多病的老年人。表现为骨痛,其特点是部位不固定,活动后加重,可有骨压痛,但无红肿。坐位起立吃力、上楼困难,重者不能行走,或走路呈“鸭步”、“企鹅步”,蹒跚而两边摆动。伴肌无力,肌萎缩、骨折及假性骨折。妊娠、多产妇、体弱多病老人如果有日照少、营养不良的因素,并且发生骨痛、骨压痛及行动困难都应考虑骨质软化症,应作进一步的检查确诊。

骨质软化症伴妊娠者对胎儿发育不利。老年人患骨质软化症者易伴发反复感染。经恰当治疗后,VD缺乏性佝偻病/骨质软化症可完全恢复,个别遗留骨骼畸形后遗症或成年后骨质疏松症。确定人类VD缺乏的甄别值(cut-off value)需要考虑PTH对骨转换的影响。血清25-(OH)D水平与PTH呈反变关系。仅在拐点(inflection point)时,血清PTH才脱离与25-(OH)D反变关系。因此,一般设定PTH在25~122nmol/L区间的25-(OH)D值为甄别值,但因个体的肠吸收和VD反应性差异大,老年人的甄别值明显大于年轻人。在多数情况下,25-(OH)D>50nmol/L可认为VD营养充足,但考虑到VD的广泛性生理作用,一般>75nmol/L才更适当。如果血25-(OH)D<20ng/ml,可每周给予D2或D3 5000U,共8周,然后用以下3种方法之一进行维持治疗:①每2周给予D2 5000U;②每天给予D3 1000~2000U;③阳光照射。3~6个月后再行复查,视情况停止或继续治疗。

根据临床表现/VD水平/影像特征诊断佝偻病/骨质软化症

佝偻病/骨质软化症的诊断标准是:①营养不良的因素和病史,特别是缺少日光照射、进食不足或慢性消化系统疾病的存在。②前述有关儿童佝偻病或成人骨质软化症的症状和体征。③低血钙与低血磷可发生于许多种情况,应逐一排除。在上述的诊断依据中,病史、症状和体征均缺乏特异性,因此,诊断VD缺乏症的最重要标准是血清25-(OH)D水平;但是目前仍未就其诊断切点值达成共识。国外提出血清25-(OH)D 水平为30ng/ml,即>30ng/ml为正常,20~30ng/ml 为VD不足,10~20ng/ml为VD缺乏,<10ng/ml为严重缺乏;>100ng/ml为VD中毒。血清25-(OH)D 水平似乎不存在种族差异,也没有明显的年龄及性别区别。

ALP增高虽然亦可发生于多种情况,但仍是成骨细胞活性增高的有力证据。成骨细胞活性增高是佝偻病/骨质软化症的特征之一,故可作为佐证。ALP的升高和治疗后下降还代表疾病发展和好转,故在预后的估计上也有意义。小儿血浆骨源性ALP含量测定诊断小儿佝偻病的灵敏度均高于也早于临床诊断或X线诊断,且可作为佝偻病治疗疗效的依据。因此检测小儿血中骨源性ALP(BALP)催化活性,有利于早期发现、早期预防和早期治疗佝偻病。又因为迟发性佝偻病可引起尿脱氧吡啶啉(dPyr)升高,故尿dPyr可作为迟发性佝偻病辅助诊断的可靠指标之一。

早期佝偻病表现

主要表现为干骺端“边角”突出和干骺端先期钙化带内小梁结构紊乱。王云钊等认为早期佝偻病有2个定性诊断征象。一是干骺端“边角”突出征(下图),表现为干骺端两侧边缘在先期钙化带外缘有类似“角”状结构自先期钙化带向外侧及骺侧端呈弯角状突出,其密度与先期钙化带密度一致。这是由于骺板软骨肥大细胞基质不能钙化,而新生软骨细胞又继续生长堆积,将干骺端的骨皮质推向外方所致。另一征象是干骺端先期钙化带内出现骨小梁结构。这是由于钙盐不能在先期钙化带平面正常沉积,其下方骨小梁塑形又在继续进行,致先期钙化带亦出现骨小梁。

 早期佝偻病

早期佝偻病

注:男性,1岁8个月,佝偻病活动期双下肢平片。双膝关节轻微内翻畸形,骨密度减低,边缘欠清晰,骨化中心边缘不规则,骺板增厚,与干骺端共同呈展开状,初期钙化带模糊、增厚;干骺端骨小梁紊乱、稀疏;双股骨远侧干骺端两则在初期钙化带外缘有类似“角”状的结构自初期钙化带向外呈弯角状突出,为“边角”突出征(↑)。

活动期佝偻病表现

可见骨小梁稀疏/粗糙/骨化中心延迟/先期钙化带密度减低/边缘模糊。活动期佝偻病的X线诊断依据有:

  1. 全身骨骼普遍骨质脱钙、密度减低,骨小梁紊乱、稀疏、粗糙,骨皮质变薄、骨干边缘轮廓模糊。
  2. 骨骺骨化中心出现延迟,形态小,密度低且边缘模糊。
  3. 骺板软骨增厚,并向两侧伸展、膨出。这是由于骺板软骨肥大细胞不能钙化、成骨,而在此处堆积所致。
  4. 先期钙化带密度减低,边缘模糊或呈不规则毛刷状。干骺端向两侧增宽、中央凹陷呈杯口状,其下方骨小梁稀疏、粗糙,以桡、尺骨远端出现较早。
  5. 承重长骨因强度减弱、韧性增加而弯曲变形。典型的有膝内翻或膝外翻畸形。弯曲段长骨凹侧面骨皮质可有增厚,可并有新鲜或陈旧性骨折。
  6. 肋骨与肋软骨交界处呈骺板软骨样膨大如串珠状。可见鸡胸畸形。
  7. 颅骨普遍骨质密度减低,有方头畸形、囟门闭合延迟、牙发育不全。

 佝偻病的骨骺表现

佝偻病的骨骺表现

注:男,4岁,腕部及掌、指骨骨化中心出现稍延迟,掌、指骨骨化中心小、密度低、边缘模糊(↑)

 佝偻病的干骺端表现

佝偻病的干骺端表现

注:女,3岁,佝偻病活动期双下肢平片。双膝内翻畸形,骨骼密度普遍减低,边缘模糊,双股骨远端胫骨两端先期钙化带密度低、边缘模糊,呈不规则毛刷状,以左侧明显(黑色↑);干骺端向两侧增宽,中央凹陷呈杯口状,以右侧胫骨近端及远端较明显(白色↑),初期钙化带下方骨小梁稀疏。

 佝偻病的串珠状肋骨

佝偻病的串珠状肋骨

注:男性,1岁8个月,佝偻病活动期平片。图为正位胸片,示肋骨密度减低,其前端与肋软骨交界处膨大如串珠状。

 佝偻病愈合期

佝偻病愈合期

注:男性,2岁3个月,佝偻病恢复期双下肢平片。全部骨骼、骨化中心及临时钙化带密度增高,边缘变清晰,但尚遗留干骺端展开、双膝关节轻微外翻畸形

 软骨病的骨盆畸形

软骨病的骨盆畸形

注:女,49岁,肾性骨病患者有骨质软化症。X线平片示骨盆诸骨骨密度减低,耻骨联合上下缘有假骨折线(↑),骨骼及骨小梁边缘欠清晰,骨盆入口呈三角形,双侧髋臼、坐骨和耻骨内凹致髋内翻,耻骨联合前突,全骨盆形成“鼎炉”状的骨质软化症畸形

愈合期佝偻病表现

随后先期钙化带逐渐增厚,其下方的骨干侧骨小梁增多、密度增高,干骺端杯口逐渐变平,但仍略增宽。骨骺内的骨化中心出现,边缘密度增高,其内骨小梁边缘渐趋清晰。长骨骨膜下骨样组织钙化并骨化,骨皮质增厚且密度增高。佝偻病愈合后,骨的某些改变可长期存在。如骨化中心骨小梁稀疏,干骺端增宽、骨小梁不整齐,骨干凹面的骨皮质增厚可保留数月或更长时间。膝内、外翻等骨骼变形可长期存在或形成后遗症改变。

 软骨病的假骨折线

软骨病的假骨折线

注:男,58岁,慢性肾衰竭股骨正位平片。左侧股骨向外弯曲变形,股骨干近中段交界处有与骨干垂直的假骨折线(↑)

佝偻病与干骺端骨发育障碍/骨钙沉积不足/风湿病鉴别

干骺端骨发育障碍

干骺端骨发育障碍与佝偻病的鉴别要点是前者骨骺骨化中心及骨干正常,VD缺乏性佝偻病与VD依赖性佝偻病(VDDRⅠ和Ⅱ型)的鉴别要点是血钙、血磷、ALP、25-(OH)D和VD的质量疗效。

VD缺乏性佝偻病与VDDR Ⅰ型与Ⅱ型鉴别

VD缺乏性佝偻病与VDDR Ⅰ型与Ⅱ型鉴别

注:↓:表示下降;↑:表示增加;N:表示正常水平;VDDR:维生素D依赖性佝偻病;VD:维生素D;ALP:碱性磷酸酶

骨钙沉积不足和骨畸形

骨钙沉积不足有如下X线表现:①全身骨骼密度普遍减低:皮质变薄,骨小梁减少,骨纹理粗细不匀、不规则。椎体骨纹理可呈颗粒状结构,骨小梁及骨皮质边缘均模糊不清。②骨骼畸形变:在脊椎表现为椎体上下缘凹陷,呈鱼尾状,椎间盘增宽,呈卵圆形。这种变化可累及全脊柱,尤以腰椎为著,这与骨质疏松中个别椎体压缩变形不同。骨盆因受压而致入口呈三角形或心形,两侧髋臼、坐骨和耻骨向内凹陷形成髋内翻畸形,如并有耻骨联合向前凸出,则呈典型的骨质软化症骨盆畸形。在四肢常有膝外翻畸形,亦可合并其他肢体弯曲。③假骨折线:表现为两侧对称存在、部分或完全贯穿骨骼的宽约0.5mm透光线,常累及骨皮质并与皮质垂直,一般无骨痂形成。一般Looser带仅见于重症骨质软化症患者,与大量的交织骨有关。佝偻病起病初期临床表现并不明显,在体弱多病的老人发生的骨痛有时很易误诊为风湿病,经过审慎的鉴别诊断,认为患者是佝偻病/骨质软化症时可予以VD和钙剂的治疗。如治疗试验效果明显,亦可诊断。

假性维生素D缺乏症

可分为两型。经典的假性维生素D缺乏是由于肾脏的1α羟化酶缺陷所致,因25-(OH)D不能转化为1,25-(OH)2D而导致佝偻病与骨质软化症,其临床发病年龄早,对常规剂量的1,25-(OH)2D有良好反应,因此又称为Ⅰ型VD依赖性佝偻病或Ⅰ型假性VD缺乏症。1978年又报道了另一种假性维生素D缺乏症,其临床表现与经典的假性VD缺乏症相同,但血清中的1,25-(OH)2D明显升高,部分患者伴有秃顶(alopecia),其病因在于VD受体(VDR)突变;因此又称为Ⅱ型VD依赖性佝偻病、Ⅱ型假性VD缺乏症、1,25-(OH)2D抵抗性佝偻病、低钙性VD依赖性佝偻病或遗传性1,25-(OH)2D抵抗性佝偻病(heredity 1,25-dihydroxyvitamin D-resistant rickets,HVDRR)。

纠正骨畸形的VD2用量可能要高达2.5mg(100 000U/d),一般的维持量约为1.0mg(40 000U/d),其他VD制剂的用量见下表。VD2有效的原因是因为大剂量的VD2或25-(OH)D可与VDR结合。但是大剂量的VD2和25-(OH)D的治疗量与中毒量十分接近,极易引起肾石病和肾衰竭。因此,最好首选1,25-(OH)2D,如果使用1α-(OH)D,剂量应加倍。应用VD时,必须同时口服钙剂。监测VD用量的指标应首选血钙和尿钙排量,但考虑到肾功能的变化,最好趁机用肌酐校正;正常的尿钙/肌酐比值<0.35(mg/mg)或<1.1(mmol/ mmol)。一般在用药物9周后可见明显效果。治疗过程中要定期检测肾功能。

维生素D治疗假性VD缺乏症用量(μg/d)

维生素D治疗假性VD缺乏症用量(μg/d)

正常妊娠时,血1,25-(OH)2D水平明显增加(可达1倍),因而假性VD缺乏症的妊娠患者在妊娠20周后宜将维持用量增加50%~100%。

日照/户外活动/钙/VD是预防营养不良性佝偻病的主要措施

一定的日照可改善营养状态。适当活动,增进健康。孕妇与母乳有足够的营养及VD和钙磷,对于预防母子发生佝偻病和骨质软化症是重要的。日光紫外线照射能使皮下生成VD。一般情况下,人体10%的皮肤直接接触阳光10分钟,皮肤可合成VD3 1000U,因而,多晒太阳是补充VD的最经济有效措施。

对于行动不便或无法接触阳光照射的患者来说,可以采用人工紫外线照射的方法来预防VD缺乏。

钙剂和VD可纠正本病的代谢异常

日光紫外线照射虽安全,但其疗效有限,一般仅用于轻度患者和可疑患者的预防。较重患者或脂肪腹泻患者(口服VD的效果差),可用25-(OH)D 20~30μg/d或1,25-(OH)2D 0.15~0.5μg/d。或用阿法骨化醇(Alpha D3),成人0.25~0.5μg/ d,老人0.5μg/d,体重20kg以上儿童起始量1μg/d,维持量0.25~1μg/d。大剂量VD用于佝偻病治疗,严重患者可肌注VD3(胆钙化醇,cholecalciferol)每次30万U,必要时可2~4周重复1次。3种营养素的补充见下表。在VD的补充治疗中。应注意以下几个问题。

营养性佝偻病与骨质软化症的原因与防治

营养性佝偻病与骨质软化症的原因与防治

注:VD对于佝偻病用治疗量,愈后用预防量

VD2和VD3的效应差别

以前认为,VD2和VD3的效价相等,并且可以互相换算。但是,近年的资料表明,VD2和VD3的作用强度、时间和使用途径均有较大差异,应该引起足够的重视。事实上,当以血清25-(OH)D水平作为VD营养状态的评价指标时,VD2维持血清25-(OH)D正常水平的时间、与VD受体的结合亲和力均明显低于VD3,一般前者为后者的1/2左右。

口服与肌注的效应差别

一般口服VD原较肌注VD的达峰时间明显增快,口服的达峰时间约数天,而肌注的达峰时间需要1个月以上。其次,口服VD原较肌注更接近生理状况,因而一般仅在患者存在肠吸收不良时才考虑由注射途径补充VD原。第三,肌注补充的VD原难以进入许多外周组织,而口服的VD原可以通过正常途径,在外周组织的1α羟化酶作用下,生成1,25-(OH)2D,也就是说,口服途径也同时纠正了外周组织的VD缺乏状态,这对于维持组织的VD旁分泌/自分泌功能十分重要。

VD原和活性VD的效应差别

对于健康人群的VD缺乏预防和对于肝肾功能正常者的治疗来说,没有必要一味追求应用活性VD,而补充足够量的VD原即可达到治疗目的。而且,补充VD原可能还较活性VD有更多优点,如作用时间长,费用较低廉等。但是,对于肾衰患者来说,补充活性VD可能具有更好的效果。

VD个体差别

VD是决定血钙水平的最重要因素,因而血清的VD与血钙水平存在相关关系。一般来说,每补充1μg(40U)VD3大约升高血25-(OH)D 0.9nmol/L;如果患者的血清25-(OH)D为20nmol/L,欲将其水平升高至60nmol/L的VD3补充量大约是:(60-20)÷0.9≈44μg≈1800U。但是,因为血钙和体内的VD代谢与活性还受年龄、肾功能、肝功能、基础疾病与钙摄入量等因素的影响,因而,个体的差异性很大,因此补充VD期间必须定期监测血钙和血清25-(OH)D。

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