胰岛素临床应用:原则、治疗方案、副作用及注射注意事项

对于需要胰岛素治疗的糖尿病患者,制订合适的个体化方案需要综合评估患者的多方面因素,如年龄、生活习惯、身体状况、精神状态、活动情况、工作环境、自我管理能力、与家庭亲属的关系、就医条件、经济收入、医疗费用如何支出及治疗的目标等因素综合考虑。

胰岛素的使用原则

  1. 超短效或短效作用胰岛素主要控制三餐后的高血糖,中、长效作用胰岛素主要控制基础和空腹血糖。
  2. 三餐前短效作用的胰岛素剂量分配原则一般是:早餐前>晚餐前>午餐前。
  3. 开始注射胰岛素宜使用超短效或短效作用的胰岛素。初始剂量宜小,以免发生低血糖事件;也有报道初始即可使用诺和锐30R或优必林75/25等预混胰岛素。
  4. 全日胰岛素的剂量超过40U者一般不宜一次注射,而应该分次注射。
  5. PZI与短效作用的动物胰岛素混合使用时,短效作用的胰岛素剂量应大于PZI的剂量。
  6. 调整胰岛素用量应参考临床症状及空腹血糖、三餐前血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖、必要时测定凌晨3时血糖或尿糖水平。
  7. 调整胰岛素的剂量不要三餐前的剂量同时进行,应选择餐后血糖最高的一段先调整,若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量。
  8. 每次增减胰岛素剂量以2~6U为宜,一般3~5天调整一次。
  9. 糖尿病患者使用胰岛素应个体化。
  10. 尽量避免低血糖反应的发生。
  11. 当长效胰岛素类似物与短效作用胰岛素同时使用时,应分别使用注射器抽取药液,并注射在不同的部位。

胰岛素治疗方案

一、口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素治疗方案:该方案是使用口服抗糖尿病药物治疗的2型糖尿病患者血糖控制仍未达标者,可在口服药物的基础上加用基础胰岛素治疗。因为基础胰岛素可有效降低空腹血糖达标,可使餐后血糖曲线下面积下降近50%左右,这样可使全天的血糖接近正常范围。这种治疗方案简便易行,低血糖发生的风险也低。使用基础胰岛素起始剂量可为0. 2U/(kg·d)、10U/d或空腹血糖的mmol/L数。以后根据空腹血糖再调整基础胰岛素的用量,一般3~5天调整1次,直至空腹血糖达标。一般空腹血糖<6mmol/L 和HbA1c<7%时所需要基础胰岛素的平均剂量为0. 4~0. 5U/(kg·d),范围在0. 2~0. 5U/(kg·d)之间。

二、每日2~3次餐时(超短效或短效)作用胰岛素治疗方案:适用于新诊断的2型糖尿病血糖很高的患者;或者胰岛β细胞尚有一定的基础胰岛素分泌功能而餐后胰岛素分泌不足,临床上表现为基础和空腹血糖接近正常水平但餐后血糖较高的患者。若患者选择超短效胰岛素类似物应在餐前或餐时皮下注射,若选择短效作用胰岛素应在餐前15~30分钟皮下注射。初始剂量可按0. 3~0. 5U/ (kg·d)。若每日3次注射,三次的剂量分配原则是:将全日的胰岛素剂量分成三等份,再将午餐前的剂量减去2~4U加到早餐前,或者按早餐前剂量为全日总剂量的40%,午、晚餐前各为30%;若每日2次注射者,早餐前用全天剂量的2/3,晚餐前用全天剂量的1/3。该方案经调整餐前胰岛素的用量可能很好地控制餐后高血糖,若夜间和空腹血糖较高的患者需采用下一个方案。

三、每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合治疗方案:该方案适用于糖尿病病程较长而胰岛β细胞分泌胰岛素功能较差的患者,临床表现为全天的基础、空腹和餐后血糖均高。这部分患者除了采用上述的餐时胰岛素多次注射治疗方案外,宜在晚餐前加用长效胰岛素或睡前加用中效胰岛素或任何时间(但必须相对固定时间)加用长效胰岛素类似物,以控制夜间尤其是后半夜及空腹血糖。基础胰岛素的起始剂量可按0. 1U/(kg·d)或4~8U/次。此类患者往往有早餐后高血糖,很难控制,此时应在早餐前适当增加餐时胰岛素的剂量。这个方案的优点是能使全天的血糖得到较好控制,但注射胰岛素的次数较多,给患者带来麻烦和增加痛苦。

四、一日2次餐时胰岛素和基础胰岛素的联合治疗方案:适用于由于高血糖对胰岛β细胞的毒性作用消失而其功能有所恢复或胰岛β细胞尚有一定的胰岛素储备功能的糖尿病患者。经过上述的治疗一段时间后,患者的血糖控制的比较理想,可参考在前面治疗方案的基础上,再根据空腹、餐后和餐前血糖水平,由每日皮下注射餐时胰岛素2~3次改为一日早、晚餐前皮下注射2次餐时胰岛素与基础胰岛素联合治疗或一日早、晚餐前皮下注射2次餐时胰岛素加早餐前或晚餐前加用一次基础胰岛素联合治疗,或者根据病情一日早(全日剂量的2/3)、晚(全日剂量的1/3)餐前皮下注射2 次30R(70/30)或50R(50/50)预混型人胰岛素治疗(下图)。

预混型人胰岛素治疗的血液药物浓度

预混型人胰岛素治疗的血液药物浓度

具体实施方案可参考以下几方面:①三餐前注射餐时胰岛素加早、晚餐前注射基础胰岛素改用餐时胰岛素加PZI治疗的患者,可将午餐前的餐时胰岛素剂量的一半加到早餐前,另一半改成PZI的剂量加到早餐前,晚餐前的餐时胰岛素种类和剂量不变,午餐前停止注射胰岛素。②三餐前注射餐时胰岛素加早、晚餐前注射基础胰岛素改用餐时胰岛素加中效胰岛素治疗的患者,早、晚餐前的胰岛素剂量不变,停用午餐前餐时胰岛素,早或晚餐前加用PZI或长效胰岛素类似物8~10U;或睡前(10pm)加中效作用胰岛素4~8U。③根据糖尿病患者的空腹、三餐后2小时、三餐前及睡前的血糖水平,可选用30R(70/30)预混型胰岛素或50R(50/50)预混型胰岛素治疗。

五、每日一次早餐前餐时胰岛素加基础胰岛素联合治疗方案:适用于尚具有一定胰岛β细胞胰岛素储备功能的糖尿病患者,可表现为仅早餐后的血糖升高且较难控制,每日注射一次胰岛素治疗,即可使全天的血糖得到满意的控制。

六、胰岛素剂量的调整:①三餐前用餐时胰岛素控制空腹血糖在允许的范围内而三餐后血糖较高的患者,可早、晚餐前加餐时胰岛素2~6U;若空腹及三餐后2小时血糖均高的患者,可在早餐前加餐时胰岛素2~6U,晚餐前或睡前加基础胰岛素4~6U。②仅空腹血糖高的患者,可在晚餐前或睡前加基础胰岛素4~6U。③餐后2小时血糖较高而餐前又有低血糖出现者,可将餐前的胰岛素由餐前15~30分钟提前至餐前45分钟甚至60分钟注射,或将餐时食物的1/3留在两餐之间加餐。

七、使用动物胰岛素向人胰岛素的转换:若全日血糖控制均不满意者,可直接按动物胰岛素的剂量转换成人胰岛素的剂量;若血糖控制尚满意的患者,可将动物胰岛素的剂量减少15%~20%,转换为人胰岛素的剂量使用。

八、停用胰岛素的指征:①空腹C-P>0. 4nmol/ L,餐后2小时C-P>0. 8nmol/L;②全日胰岛素用量<30U;③应激因素消除;④血糖控制得较满意;⑤肥胖者的体重有下降。

胰岛素的强化治疗

为预防、减少和延缓糖尿病患者慢性并发症或合并症的发生和进展,于20世纪90年代在全世界范围内进行了几项大规模有关糖尿病的临床干预研究。1993年美国糖尿病控制和并发症试验研究组(DCCT)报告的“糖尿病强化治疗对胰岛素依赖型糖尿病慢性并发症的发生和发展的作用”的研究,是对1型糖尿病(IDDM)患者采用一日3~4次注射胰岛素方案或用持续皮下胰岛素输注(CSII)的强化治疗,使患者全日的血糖接近正常水平,即HbA1c<6. 05%,空腹血糖3. 9~6. 7mmol/L(70~120mg/dl),餐后2小时血糖<10mmol/L(180mg/dl),凌晨3时的血糖不低于3. 6mmol/L(65mg/dl)。平均随访6. 5年(范围3~9年)的结果显示,经过强化干预措施可有效地延缓1型糖尿病患者视网膜病变、肾脏病变和神经病变的发生与减慢其发展,血浆LDL-C升高的相对风险也有所减低。但有增加低血糖事件发生的危险性和增加体重的副作用。DCCT研究小组随后开展的“糖尿病干预和并发症的流行病学(EDIC)”研究,是在DCCT结束后对研究对象均进行强化血糖控制7年的随访,观察强化治疗对长期并发症的影响。其结果显示,尽管在DCCT使用胰岛素强化治疗结束后患者的血糖不断升高(1年后两组的HbA1c已无显著性差异),但应用胰岛素强化治疗组的患者降低糖尿病视网膜病变进展、微量蛋白尿以及大量蛋白尿等多种并发症发生的风险的作用仍可持续至少4年,这表明既往强化治疗控制血糖的记忆效应在治疗结束后持续存在。

1998年英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)是对新诊断的2型糖尿病患者用磺脲类口服降糖药物(氯磺丙脲、格列本脲或格列齐特)或胰岛素或二甲双胍(肥胖者)强化治疗,血糖控制目标是空腹血糖≤6. 0mmol/L(110mg/dl)。随访中位数为10年(7. 7~12. 4年)的结果显示,强化治疗严格控制血糖可降低2型糖尿病患者微血管并发症发生的危险性,HbA1c每降低1%其微血管病变发生率下降37%;同样,HbA1c每降低1%,致死性或非致死性心肌梗死的危险度降低14%。UKPDS强化治疗的副作用与DCCT的研究一样可增加低血糖发生的危险性和体重增加。二甲双胍用于强化治疗肥胖的2型糖尿病患者,体重增加和低血糖发生的副作用相对较少。另一项随机前瞻性6年的研究(Kumamoto研究),是对日本2型糖尿病患者每日多次注射短效或加中效胰岛素强化治疗,控制空腹血糖<7. 8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖<11. 1mmol/L(200mg/dl),HbA1c<7. 0%,结果显示:强化治疗2型糖尿病患者,能够延缓糖尿病性视网膜病变,肾脏病变和神经病变的发生和进展。由此可见,无论是1型或2型糖尿病患者经过强化治疗严格控制血糖是能够预防和减少糖尿病患者慢性并发症的发生和进展的,但易导致低血糖事件的增加。因此,糖尿病患者的血糖控制强化治疗必须采取个体化的原则。

另外,有一项研究是发生急性心肌梗死的2型糖尿病患者使用胰岛素强化血糖控制试验,采用胰岛素-葡萄糖输注试验(DIGAMI)至少24小时后再继续胰岛素强化治疗,其结果显示急性心肌梗死后,由各种原因导致院内死亡率可降低58%,1年内降低52%,与非强化治疗组有显著差异;并且发现这些益处可持续数年。

2型糖尿病是一种进展性的疾病,胰岛β细胞呈进行性衰竭。因此,随着病程的进展,大多数患者胰岛素分泌不足而需要胰岛素治疗以控制血糖达标。UKPDS发现2型糖尿病患者,确诊5年后40%、10年后50%、15年后超过60%需要胰岛素治疗。但是,目前对2型糖尿病的治疗模式是首先采用非药物治疗,再在此基础上加用1~3种口服抗糖尿病药物,最后过渡到胰岛素治疗。2型糖尿病的这一治疗过程太漫长,患者在经历这个相当长高血糖时期的过程中,可能导致慢性并发症的发生。由此可见,2型糖尿病患者早期开始控制高血糖的强化治疗,以使血糖早日达标非常必要。

采用胰岛素强化治疗的措施包括:①每天餐前使用餐时胰岛素及1~2次基础胰岛素的多次胰岛素治疗方案;②在口服药物的基础上加用每天1次基础胰岛素治疗方案;③直接给予每天2次预混胰岛素治疗方案。具体胰岛素强化治疗方案的实施,要根据病情个体化进行。对于老年糖尿病患者是否需要胰岛素强化治疗控制血糖达标及其安全性,还缺乏循证医学的证据。

根据2005年亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组制订的《2型糖尿病实用目标和治疗》(第4版)推荐的血糖控制目标是:HbA1c≤6. 5%(与DCCT相一致的方法测量值),空腹/餐前血糖为4. 4~6. 1mmol/L(80~110mg/dl),餐后2小时血糖为4. 4~8. 0mmol/L(80~145mg/dl)。

胰岛素治疗的副作用

一、低血糖反应:多是由于胰岛素的剂量过多或餐时胰岛素与基础胰岛素的比例不当所致,也可由于病情不稳定,过度饮酒或肝、肾功能不全也可导致低血糖事件的发生。不同胰岛素制剂所引起的低血糖发生率也不一样,超短效胰岛素类似物发生严重低血糖事件的危险性较普通胰岛素减少20%;混悬剂型胰岛素(如NPH)由于吸收不稳定易发生血糖波动,有时可出现低血糖;长效胰岛素类似物吸收的变异程度小,低血糖事件尤其是夜间低血糖发生的危险性低于NPH。低血糖反应后所致的高血糖称为苏木杰(Somogyi)效应,可致病情不稳定,临床上应引起高度注意(详见本书低血糖症一章)。

二、过敏反应:多是由于使用动物胰岛素尤其是PZI,可引起皮肤荨麻疹、紫癜、血管神经性水肿,个别严重者可发生过敏性休克;局部反应表现为注射部位的皮肤红肿、瘙痒、皮疹、皮下硬结等。处理上可给予抗过敏药物和改用高纯度的人胰岛素治疗。有报道,甘精胰岛素可出现注射部位皮肤瘙痒等反应,可能与制剂的pH值较低而刺激性较强有关;但反应较轻,患者可以耐受,也不需特殊处理。

三、体重增加:长期注射胰岛素治疗的糖尿病患者可能会导致体重增加。体重增加的可能机制有:胰岛素治疗使血糖控制良好,使尿糖排出减少,从而减低了热量的损失;胰岛素可直接促进脂肪合成作用;当用胰岛素治疗出现低血糖时,势必进食较多的食物而导致热量增加。

四、皮下脂肪萎缩或肥厚:也与使用不纯的动物胰岛素有关。由于动物胰岛素可引起注射部位皮下组织免疫反应介导的炎症后纤维化而导致皮下脂肪萎缩。脂肪肥厚也与使用含有杂质的动物胰岛素有关。改用高纯度的人胰岛素后可使部分或全部萎缩或肥厚的皮下脂肪恢复正常。

五、屈光不正:用胰岛素治疗使高血糖迅速下降几天后,可因晶状体和玻璃体内的渗透压降低促使液体外溢,屈光度下降而导致远视,使患者视物模糊。一般在一个月左右可恢复正常。

六、胰岛素性水肿:使用胰岛素治疗的2~3周内,由于胰岛素的水钠潴留作用和胰岛素诱发的微循环血流动力学改变可致双下肢轻度凹陷性水肿。无需处理可自行缓解。

七、胰岛素抵抗和高胰岛素血症:采用不纯的动物胰岛素治疗的患者可导致体内产生抗胰岛素抗体,此类抗体随着使用胰岛素的时间和剂量的增加而增加。抗体可与外源性胰岛素结合,导致游离胰岛素浓度减少,促使胰岛素的需要量增加即产生胰岛素抵抗。胰岛素抵抗和外源性胰岛素的使用可产生高胰岛素血症,有的患者可出现肥胖;肥胖的糖尿病患者又可加重胰岛素抵抗。解决使用胰岛素导致胰岛素抵抗的办法是换用人胰岛素或加用胰岛素增敏剂或对2型糖尿病患者换用磺脲类药物。

注射胰岛素应注意的问题

  1. 注射胰岛素的部位有双上臂外侧、腹部两侧、臀部两侧和双大腿外上1/4等共计八个部位,各个部位应轮流注射。每个部位的两次注射位置相隔一寸(3. 3cm)左右。
  2. 人体在安静的情况下,注射的胰岛素其吸收速率从快到慢依次是腹部>上臂外侧>大腿外上1/4>臀部两侧;运动时以腿部对胰岛素的吸收速度最快。
  3. 推荐的注射部位是自己能操作且方便又安全为佳。
  4. 注射胰岛素时,针头与皮肤成45°~75°的角度,进针2/3的长度为佳。
  5. 短效作用的胰岛素注射于腹部皮下的脂肪层,因为该处注射后胰岛素的吸收较快且稳定,局部的血流量随着运动的变动不显著。中效作用的胰岛素以大腿外上1/4的皮下脂肪层部位最佳。
  6. 为防止皮肤感染,最好使用一次性的注射器,并注意皮肤的严格消毒。
  7. 短效胰岛素与中、长效胰岛素混合使用时,应先抽吸中、长效胰岛素,而后再抽吸短效胰岛素,最后混合均匀再注射。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/6675.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学