糖尿病中低血糖的病因

外源因素性低血糖

药源性低血糖

多种药物与低血糖症有关,其中有些尚未证实存在因果关系。发生药源性低血糖症的易感因素包括年龄过大或过小,肝肾功能不全及营养不良。药物引起低血糖症的机制如下:①增加胰岛素分泌,可以是激活胰岛素分泌装置或对胰岛素有直接毒性作用而引起非调节性胰岛素释放;②增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用;③减少肝糖生成。此外,药物还可与磺脲类及胰岛素相互作用而增强它们的降糖作用,在这种情况下,很难评价单一药物在低血糖症发生中的作用。

用外源性胰岛素治疗期间产生的低血糖

  1. 胰岛素剂量过大,或病情好转时未及时减少胰岛素剂量。
  2. 注射长短效混合胰岛素时,长短效胰岛素的比例不当,长效胰岛素比例过多时,易出现夜间或清晨低血糖,短效胰岛素过多时,易出现餐前低血糖。
  3. 注射胰岛素的部位对胰岛素的吸收不好,或皮下脂肪萎缩使胰岛素吸收时多时少致低血糖。
  4. 注射胰岛素后没有按时进餐,或因食欲不好未能进食够规定的饮食量。
  5. 脆性糖尿病患者,病情不稳定,胰岛素剂量稍少则易出现酮症酸中毒;而胰岛素剂量稍增即出现低血糖。
  6. 糖尿病患者肾功能减退,使胰岛素降解缓慢,排泄迟缓,如不及时减少胰岛素剂量即可能出现低血糖。
  7. 用胰岛素强化治疗时,要求血糖接近正常,DCCT研究中对1型糖尿病患者采用一日多次注射胰岛素或用胰岛素泵进行强化治疗,发生低血糖的危险较常规治疗大2~3倍。英国前瞻性研究(UKPDS)一项大样本2型糖尿病6年治疗观察报告,胰岛素强化治疗组低血糖发生率累计为76%,为磺脲类药物治疗组的1. 5倍(45%),单纯饮食治疗组的25倍(3%),严重低血糖发生率2. 3%,为磺脲类的3倍(0. 7%),单纯饮食治疗的70倍(0. 03%)。

口服降糖药物引起低血糖:在2型糖尿病的治疗过程中,磺脲类降糖药使用不当常出现低血糖。有学者复习报告了由于药物诱发低血糖者1418例,而磺脲类药物占3/4(70%),特别是作用时间长的磺脲类药物,在治疗开始的3~6个月中,20%患者至少有过1次低血糖。还有人报道格列本脲低血糖的发生率为3%左右。有人估计4%~10%磺脲类药物引起的低血糖是致命的。Shorr等报告应用胰岛素、磺脲类药物治疗的33 047人(一年中),首次发作严重低血糖者598人,发生率为1. 81/(100人·年),其中应用胰岛素的发生率2. 76/(100人·年),应用磺脲类药物的发生率1. 23/(100人·年),两者联用为3. 38/ (100人·年)。老年人服磺脲类降糖药发生低血糖者比非老年者为多。有实验证明,在用磺脲类药物的头3个月内,大约20. 2%的患者至少发生一次低血糖,而其中又以氯磺丙脲最为常见。营养不良、年老、肝肾功能不全或同时服水杨酸盐、磺胺药、β受体阻滞剂均可加强磺脲类药物的降糖作用而引起低血糖。产生低血糖的机制是通过过多释放胰岛素和抑制肝糖原的输出。

口服降糖药还有双胍类及α-葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖,它们在单独应用时很少引起低血糖,如与胰岛素或磺脲类药物同用时亦可能发生低血糖反应。

另一类胰岛素增效剂噻唑烷二酮类药物——罗格列酮(rosiglitazone),主要作用机制是:增加脂肪组织和骨骼肌对葡萄糖的摄取并降低它们对胰岛素的抵抗。虽属口服药,由于增强周围组织对胰岛素的敏感性,亦有低血糖的报告。

剧烈运动

运动是发作性低血糖的重要原因,运动对血糖水平的影响可以分为产生急性(运动中的肌肉利用葡萄糖)、亚急性(若运动剧烈或持续时间达18~24小时)以及慢性(在某种意义上肌肉比脂肪对胰岛素更敏感,健康机体比缺乏运动的机体对胰岛素更敏感)的影响。

运动的即刻降糖作用可以通过减少胰岛素用量来处理,有计划地运动时也应减少胰岛素的用量。在运动中或运动后及时补充碳水化合物(果汁或葡萄糖)也是应对运动性低血糖的一个办法。正确的家庭血糖监测可以帮助患者估测自己在设定的运动强度下胰岛素的需要量。

剧烈或者长时间体力活动消耗肝脏和肌肉糖原,重新补充这些储备池的葡萄糖至少需要24小时。间歇运动者,不论是非常剧烈还是超长时间运动,当晚甚至第二天的胰岛素需要量都会显著减少。运动期间(比如滑雪)胰岛素的需要量,包括基础需要量可能减少30%~50%。

酒精的影响

酒精饮料常常含有葡萄糖,饮酒尤其是饮啤酒和苹果酒的即刻作用常常使血糖升高,但啤酒的高血糖反应很轻微。酒精也是一种胰岛素增敏剂。酒精抑制糖原异生,这一作用可能导致迟发性低血糖,因为正常情况下机体需要空腹几小时后才能激活糖原异生。比如,夜间饮酒后可能产生严重的清晨低血糖,这种效应呈剂量依赖性。因此一两杯酒通常不会有较大的低血糖效应。但是强化血糖控制的患者(以及他们的亲戚朋友)需要知道这种风险。如果年轻患者在饮酒(即使不过量)的同时又运动,低血糖的可能性极大,典型例子是参加夜间舞会。有饮酒并运动导致年轻人死亡的报道。若晚会或通宵聚会上有饮酒和(或)运动,那么应该减少睡前胰岛素的用量并且应该警告家属或朋友第二天可能的低血糖风险。

在急性期,酒精使低血糖症状不易甄别,因此酒精是没有警告征兆的严重低血糖的诱因之一。

其他药物的影响

加强低血糖反应的药物,有以下几类:

  1. 能在磺脲类与血浆蛋白结合部位发生竞争置换,使磺脲类游离而增强降血糖的药物有:水杨酸类、保泰松、吲哚美辛、磺胺类、青霉素、丙磺舒、双香豆素、甲氨蝶呤等。
  2. 能抑制磺脲类在体内灭活有关的酶系统药物:氯霉素、保泰松、双香豆素、多种单胺氧化酶抑制剂。
  3. 能从肾小管分泌和氯磺丙脲等发生竞争抑制磺脲类排泄的药物如丙磺舒、保泰松、双香豆素等加强磺脲类降糖作用。
  4. 能抑制儿茶酚胺、胰高血糖素促进肝糖原分解与糖异生的药物如胍乙啶(神经节阻滞剂)、β肾上腺素受体非选择性阻断剂。
  5. 其他:如雄性类固醇激素(或合成代谢类固醇类)可加强磺脲类及外源性胰岛素作用而加重低血糖反应,其机制不明。

内源因素性低血糖

一、肝脏疾病引起继发性糖尿病,或先有糖尿病后患肝病都能使肝糖原贮存减少,易引起空腹和饥饿时低血糖。正常肝脏生成葡萄糖的能力很强,只有在肝实质广泛破坏或葡萄糖利用增加时才出现低血糖症。有报道低血糖症可见于中毒性肝炎、暴发性病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎或胆管炎等所致严重肝功能衰竭。胆管炎时胆管阻塞合并脓毒血症可促进低血糖症发生。

二、肾衰竭时可发生低血糖症。其机制包括糖异生底物供应不足,胰高血糖素作用不敏感以及糖异生受抑制。有回顾性研究发现,终末期肾衰竭的住院患者中3. 6%曾发生低血糖症。此外,肾衰竭时胰岛素清除率下降亦可发生低血糖症。

三、脓毒血症患者常常发生低血糖症。脓毒血症时葡萄糖利用增加,主要表现为富含巨噬细胞的组织如肝、脾、肺等葡萄糖利用增加,肌肉和脂肪细胞对葡萄糖利用增加的作用不大。脓毒血症时细胞因子如白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子-α释放,可增加胰岛素分泌,刺激葡萄糖转运,导致葡萄糖生成和利用之间不平衡,其中有些因子也引起胰岛素抵抗。

四、糖尿病患者同时伴有其他内分泌疾病时,如垂体前叶功能减低、肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减低时,对胰岛素及口服降糖药非常敏感。稍有剂量不当,即可诱发严重低血糖。

五、免疫功能影响 体内产生胰岛素抗体或胰岛素受体抗体时,内源性或外源性胰岛素与胰岛素抗体或受体抗体结合形成复合物,使胰岛素用量增大,如果一旦复合物解聚,使血浆胰岛素浓度突然增高而引起低血糖。

六、相对性低血糖,即在治疗糖尿病时,患者原血糖较高,经用胰岛素后在短时间内使血糖下降过快或下降幅度过大,患者出现心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖症状。实际测量时血糖仍在正常范围或稍高于正常水平。

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