面神经:纤维成分、分支及血供

面神经(facial nerve)为第七对脑神经,有两根,均起自于脑桥延髓沟的外侧。其中运动根较大,含有运动纤维;感觉根较小,又称中间神经(nervus intermedius),含有副交感纤维及味觉纤维。两根在内耳道内合并,行于颞骨岩部的面神经管内,面神经管起自内耳道底,开口于茎乳孔。在面神经管内,面神经先向前外,继向后外,在转折处,面神经干上有感觉性的膝神经节(genicular ganglion)。继之主干再向下行,出茎乳孔,向前进入腮腺。以茎乳孔为界,可将面神经分为面神经管段及颅外段。

面神经的纤维成分

面神经为一混合神经,含有以下三种纤维:

  1. 特殊内脏运动纤维(运动纤维):起于脑桥下部网状结构腹外侧部的面神经核,支配面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。
  2. 一般内脏运动纤维(副交感纤维):为分泌纤维。发自上涎核,一部分经岩浅大神经至翼腭神经节,节后纤维分布至泪腺、腭及鼻腔黏膜的腺体;一部分通过鼓索神经和舌神经,至下颌下神经节,节后纤维支配舌下腺和下颌下腺。
  3. 特殊内脏感觉纤维(味觉纤维):其神经元胞体位于面神经管内的膝神经节内,神经元的周围突经鼓索支加入舌神经至舌,司舌前2/3的味觉;其中枢突止于延脑的孤束核。

以上所述及的副交感纤维与味觉纤维合为一细干出脑,称之为中间神经。

面神经在面神经管内的分支

1.在面神经膝处,发出下列分支:

  1. 岩大神经(greater petrosal nerve):主要含有副交感节前纤维及支配腭部的味觉纤维,于骨管内前行,在颅中凹底骨板处穿过破裂孔上部,与来自颈内动脉交感丛的岩深神经合并为翼管神经,穿翼管至蝶腭神经节,发出节后纤维支配泪腺、鼻和腭黏膜的腺体。
  2. 一些小的分支加入舌咽神经的鼓室丛。
  3. 一些小的非恒定出现的分支加入脑膜中动脉的交感丛。

2.在面神经管的下降部发出下列分支:

  1. 镫骨肌神经(stapedius nerve):支配镫骨肌。如果面神经在此处以上受损,由于镫骨肌麻痹,患者会发生听觉过敏。
  2. 鼓索(chorda tympani):在茎乳孔上方约6mm处,经鼓室由岩鼓裂出颅,向前下行至蝶下颌韧带之内侧,与舌神经汇合。鼓索支包含有味觉纤维及副交感节前纤维,前者支配舌前2/3的味觉。后者经下颌下神经节,节后纤维支配下颌下腺及舌下腺。
  3. 在茎乳孔上方,发出一些小的分支与迷走神经的耳支相交通。

由于面神经核上部的细胞接受两侧皮质脑干束的纤维,其轴突组成面神经运动纤维,支配同侧睑裂以上的表情肌;而面神经核下部的细胞只接受对侧皮质脑干束的纤维,其轴突组成的运动纤维支配同侧睑裂以下的表情肌,因而面神经核上瘫表现为对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪,并常伴有与面瘫同侧肢体的瘫痪,而无味觉和唾液分泌障碍;面神经核下瘫表现为病变同侧全部表情肌瘫痪,根据受损的部位可伴有听觉改变,舌前2/3味觉减退以及唾液、泪腺分泌障碍。临床可依患者的症状及体征做出面神经损害的定位诊断。

面神经在面神经管内的分支

图2-7 面神经在面神经管内的分支

面神经颅外段及其分支

面神经颅外段及其分支

图2-8 面神经颅外段及其分支

面神经主干的走行

面神经主干是指面神经出茎乳孔至面神经分叉处的一段。茎乳孔邻近于茎突基底的后外方,在手术中,可以二腹肌沟之中线至茎突基底的交点作为茎乳孔的标志。在行乳突区手术时,为避免损伤面神经,手术前界不应超过乳突基底前缘或二腹肌沟的前缘。

面神经自茎乳孔穿出时,位于茎突与乳突之间的间隙内。在乳突前缘相当于乳突尖上方约1cm处,面神经距表面皮肤约2~3cm,而后向前、外并稍向下行经外耳道软骨与二腹肌后腹之间,在腮腺深面越过茎突根部,进入腮腺峡部。应当说明的是,新生儿及儿童由于乳突尚未发育完全,茎乳孔及面神经位置表浅,以后随着颞骨鳞部的发育,面神经管向下延伸,茎乳孔逐渐接近茎突基底水平。外科医师在给新生儿及儿童做手术时,应牢记上述解剖特点,切勿损伤面神经。

面神经主干直径约2. 0~2. 5mm,长约2cm。面神经在距茎乳孔5mm处,有时可发出一直径约0. 5~1mm的分支,称为面神经副干,副干连于颞面干、颈面干或颈支,其出现率为26%~52%。

临床在行保留面神经的腮腺肿物切除术时,若肿瘤位于浅叶前份,可采用先暴露面神经干的顺行解剖法。其具体做法为,在暴露二腹肌后腹上缘和乳突前缘后,可在乳突前缘中点稍前,二腹肌后腹与鼓板的夹角内先找出面神经主干,再循主干找出各分支;也可沿外耳道软骨向深面分离,在外耳道软骨三角突尖端前下1cm处,找到面神经主干。再循主干找出各分支。

若肿物位置较深或位于下颌后窝处时,为便于寻找面神经,可采用先找面神经分支、循分支再找主干的逆行解剖法。还应当注意,面神经主干的位置和深度可因肿物压迫而移位,对此要做到心中有数,避免损伤面神经。

耳后动脉多位于面神经主干的浅面,直径与主干相近,在解剖面神经主干时应细心区别。

面神经主干的分支

面神经主干在进入腮腺前发出下列分支:

  1. Haller襻:非恒定出现,于茎乳孔处发出,行于颈内静脉的外侧,与舌咽神经相吻合。
  2. 耳后支:约于茎乳孔下方1~2mm处发出,跨过二腹肌后腹,沿乳突前面行向后上,在此有迷走神经的耳支加入,并与枕小神经、耳大神经的后支相交通。耳后支在外耳道和乳突之间,分为耳支及枕支,前者支配耳后肌,后者支配枕肌。
  3. 二腹肌支:分数支支配二腹肌后腹。
  4. 茎突舌骨肌支:较为细长,常与二腹肌支共干发出,于茎突舌骨肌后缘中点处进入并支配该肌。
  5. 舌支:为感觉纤维,非恒定出现,行于茎突舌肌及茎突咽肌内侧,穿过咽上缩肌至舌根部。

面神经在腮腺内的分支

面神经主干进入腮腺后,在腮腺深浅两叶之间经颈外动脉和下颌后静脉浅面,走行1~1. 5cm后分叉,分叉点距皮肤表面垂直距离为1. 2~3. 3cm,距下颌角1. 9~5. 0cm,距下颌支后缘0. 5~1. 7cm。面神经主干的分叉形式多样,每个人的分支也不完全相同,据国人统计资料,主干分叉类型可分为两干、三干、四干、五干型及干线型。其中两干型多见占80%,三干型占12%,四干型占5%,干线型占2%,五干型最少,占1%。两干型者分出颞面干和颈面干,颞面干长10~15mm,直径约2mm,行向前上方,约在下颌髁颈处分为颞支、颧支及上颊支;颈面干长9. 0~13. 6mm,直径约1. 7mm,与下颌后缘平行,行向前下分出下颊支、下颌缘支及颈支。面神经两干及各分支间相互吻合交通,形成一个不规则的网状分布,直至进入肌肉为止,因而当面神经部分分支受损伤时,可通过这些吻合支得到一定代偿。但不同个体各分支间吻合情况有较大差别,在无吻合或吻合支较少时,单支的损伤也可造成较明显的面瘫症状。

面神经在腮腺内的分支

图2-9 面神经在腮腺内的分支

(1)颞支(temporal branches):有1~2支,自颞面干发出后,经髁突浅面或前缘距耳屏前10~15mm,出腮腺上缘,紧贴骨膜表面,越过颧弓后段浅面,行向前上,分布于额肌、眼轮匝肌上份、耳前肌和耳上肌。它和上颌神经的颧神经、耳颞神经、眶上神经、泪腺神经及上颌神经睑支之间,都可有交通支。该支受损,临床上可出现同侧额纹消失。

在腮腺腺体前缘处,颞支较其他各神经分支位置表浅,且颞支与其他面神经分支间缺少吻合支,因而在行面上部手术时,颞支是最易受损的神经之一,手术中应细心加以保护。

(2)颧支(zygomatic branches):有1~4支,多为2~3支。自颞面干发出,自腮腺前上缘穿出,行向前上。颧支分上下两部分,上部分支较细,行向前上,经耳轮脚与外眦连线的中1/3段(50. 9%),越过颧骨表面,支配上下眼轮匝肌。下部分支较粗,沿颧弓下方平均1. 3mm,向前至颧肌和提上唇肌深面,支配此二肌。颧支与上颌神经的颧面支、眶上神经、泪神经和眶下神经都有吻合。颧支损伤后,眼睑不能闭合,会给患者造成很大痛苦。

临床电刺激表明,眼轮匝肌是由两个以上的分支支配的,其中下部分支意义较大。临床在行腮腺或下颌关节手术时,以紧贴耳前的纵弧形切口为宜,在发际内,可斜向前上方,这样既可减少手术瘢痕,又可避免损伤颞支及颧支。

(3)颊支(buccal branches):2~6支,多为3~5支。由颈面干发出,或来自颞面、颈面两干。出腮腺前缘,行于咬肌筋膜表面。根据其与腮腺导管的关系,可分为位于腮腺导管上方的上颊支及位于导管下方的下颊支,走行于导管上下方各10mm的范围内。上颊支较粗,位置较恒定,其体表投影约为于耳屏前切迹与鼻翼下缘的连线上,与腮腺导管平行,行至提上唇肌深面,并与眶下神经、颧支相吻合形成眶下丛。下颊支位置不恒定,在口角平面或其稍上方前行。各颊支间相互吻合形成不规则的颊面襻,吻合支可位于导管的深面或浅面,由襻发出分支分布于颧肌、笑肌、提上唇肌、尖牙肌、切牙肌、口轮匝肌、鼻肌及颊肌等。颊支损伤,可出现鼻唇沟变浅或消失,上唇运动力减弱或偏斜。

由于颊支与腮腺导管关系密切,而且在腮腺内的吻合丰富,个别小支的损伤不致影响表情肌的活动。在行腮腺切除手术时,可以腮腺导管为标志,寻找并解剖面神经颊支。

(4)下颌缘支(marginal mandibular branch or branches):1~3支,多为2支。由颈面干发出,穿经腮腺途径较长,位置变异较大。自腮腺的下前缘穿出,走行于颈阔肌深面与颈深筋膜浅层之间。约于下颌下缘平面,由后向前依次越过下颌后静脉、下颌角、面静脉浅面。由于下颌缘支紧贴下颌后静脉表面,因此,下颌后静脉是寻找下颌缘支的一个重要标志。下颌缘支与面动脉关系有所不同,可行于其浅面或深面。大部分下颌缘支行于下颌下缘之上,尸体解剖研究表明,下颌缘支走行于下颌下缘上12mm至下颌下缘下7mm的范围内,12. 4%~19. 0%的标本中下颌缘支绕行于下颌骨下缘之下。下颌缘支分布于降口角肌与降下唇肌,可与颏神经、面神经颊支、颈支相吻合。下颌缘支损伤,可导致口角歪斜,鼓腮时漏气。

临床在行下颌下区切口时,为避免损伤下颌缘支,应在下颌骨下缘下15mm做切口,低位结扎面动脉及面静脉,应切开颈深筋膜浅层,在其深面向上翻瓣,可达到保护下颌缘支的目的。在行腮腺手术时,也可以下颌后静脉和下颌角为标志,采用先寻找面神经下颌缘支再寻找面神经主干的手术方法。考虑到下颌缘支吻合支较少,术中慎勿损伤。

(5)颈支(cervical branch or branches):1~3支,多为1支,为颈面干的终末支。出腮腺下缘后,在颈阔肌深面,下颌角后约8mm,行向前下至下颌下三角,分布至颈阔肌。颈支有时发出一条返支向前上并入下颌缘支。颈支可与颈横神经相交通。此支损伤可影响口角的微笑活动,临床上应予以注意。当下颌缘支某一段连同肿瘤一并切除时,可选用颈支做间接吻合。

面神经的血供

面神经干及其分支从其行经的组织中获得血液供应。耳后动脉的分支茎乳动脉是面神经血供的重要来源。此动脉分支向前下方,与面神经干平行走行。在解剖面神经各分支时,常会遇到与其伴行的小血管,这些小血管可作为寻找神经的标志,并应与神经相鉴别。在处理这些小血管出血时,尽量采取压迫止血而少用钳夹,以免损伤神经。同时,在解剖面神经时,不宜过多损伤其周围软组织而导致面神经局部缺血。

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