维生素B1缺乏症的病因、症状及治疗

未经治疗的患者可导致高输出量型心力衰竭。湿性脚气病的心包、胸腔和腹腔积液偶尔引起死亡。婴幼儿发病较突然,误诊和误治是死亡的主要原因。

摄入不足/不合理烹调/需要量增加导致维生素B1缺乏症

摄入不足

膳食中维生素B1摄入不足或缺乏是导致该病的主要原因。Andrade等调查204例居住在印度尼西亚雅加达市区60~75岁的老年人发现,有75%以上的老年人其维生素B1的摄入量在RDA的2/3以下。维生素B1摄入不足仍然是一个全球性的健康问题。Shahar等报道了350例60岁以上的农村老人维生素B1摄入小于RDA2/3者在50%以上。老年人维生素B1摄入不足主要与摄取食物总量不足有关,因此可能同时伴有其他维生素、矿物质元素或蛋白质等摄入不足。维生素B1主要存在于谷类胚芽和糊粉层。如果米、面加工过于精细,则丢失大量B族维生素,长期食用这种精白米、面,极易导致维生素B1缺乏。据报道,42.8%的城市家庭维生素B1摄入量低于推荐供给量的80%,71%的家庭相对热能维生素B1摄入量<0.5mg/1000kcal,体内维生素B1缺乏或不足者占51.3%,尤以儿童及青少年明显。一组调查报告我国南方农村中学生中,维生素B1缺乏的患病率为15.9%。

由于原发疾病的不同而使其临床表现更为复杂。糖尿病酮症酸中毒可并发急性维生素B1缺乏。Ohmori报道1例35岁的妊娠甲亢妇女,出现恶心、呕吐、心动过速、眼球震颤及精神紊乱疑为甲状腺功能亢进症危象而收住院。入院后即给予维生素B1,患者第二天除轻微健忘外,神志基本恢复正常,右展神经瘫痪改善,深部腱反射及步态、共济失调逐渐改变。最后确诊为与Wernicke脑病相关的妊娠甲亢。由于静脉营养支持忽视了补充维生素B1所致的缺乏者,除有神经精神症状甚至昏迷外,常伴有明显的代谢性酸中毒或伴有高血糖、低血钠症。Krishna发现严重疟疾患者52%存在维生素B1缺乏,因而认为脑型疟疾患者中枢神经系统功能紊乱可能与维生素B1缺乏有关。

胃肠道症状可有厌食、腹胀、消化不良、便秘等症状。短肠综合征(如广泛性肠切除和肠道旁路术)可引起脚气病。

不合理的烹调

亦是导致维生素B1缺乏的原因之一,在我国南方许多农村居民家中,煮稀饭时为了更加黏稠和松软,加入少量的碱或石灰,这样使B族维生素遭到破坏;又如做饭时将米反复淘洗或做捞米饭,也使维生素B1大部分丢失。

需要量增加

不同生理状态时对维生素B1的需要量不同。妇女妊娠、哺乳,儿童生长发育、成人剧烈劳动等所需维生素B1显著增加。某些食物中含有抗维生素B1因子(antithiamine factor,ATF),可使维生素B1变构而降低其生物活性。ATF有耐热和不耐热两种。不耐热ATF存在于贝类、虾、淡水鱼内脏及一些海鱼鱼肉中,加热可使其失活。耐热ATF主要存在于蕨类植物、茶、槟榔、咖啡等一些蔬菜和植物中。如果生食贝类、虾及鱼肉或进食某些含有耐热ATF的食物,可使体内维生素B1活性受到抑制,即使每日摄取足量的维生素B1,也可导致缺乏。

病理状态增加维生素B1代谢及消耗的疾病如甲状腺功能亢进症、糖尿病等均可导致患病。在住院患者中,维生素B1缺乏症的患病率约为50%。O’Keeffe等报道,老年住院患者中,缺乏和边缘性缺乏的患病率为49%;在ICU病房,20%的患者有维生素B1缺乏的生化证据。Jamieson报道,住院患者中有VB2、VB6和维生素B1一种或数种缺乏者的检出率为49.2%。另有作者发现住院婴幼儿中维生素B1缺乏者相当常见,并强调在原发病治疗过程中应注意补充维生素B1,否则将加重维生素B1缺乏。引起住院患者维生素B1缺乏的原因较为复杂,多数情况下与患者营养不良、疾病综合因素有关。需要营养支持的患者,如不注意及时补给足量的维生素B1制剂,极易发生维生素B1缺乏。也有报道,利尿剂的使用可增加维生素B1缺乏的危险性。

Suter等用生化指标评价了149例50岁以上的住院患者维生素B1营养状况,发现其营养状况的变化与住院期间利尿剂呋塞米(速尿)使用的总量相关。Hardig等测定了41例因心力衰竭住院使用过呋塞米治疗的患者体内维生素B1和焦磷酸维生素B1(TPP)营养水平,发现患者体内维生素B1水平并不比对照组低,而TPP有差异[(76±21.5)nmol/L:(91±19.8)nmol/L]。体内TPP是由维生素B1经磷酸化后形成的,认为用呋塞米治疗心力衰竭患者并不降低维生素B1的储存,但影响焦磷酸维生素B1水平,这一变化说明呋塞米易引起维生素B1的代谢变化。

慢性酒精中毒者常合并维生素B1缺乏,其主要原因是:

  1. 酒精对胃消化液分泌的损伤而严重影响食欲,使维生素B1的摄取减少。
  2. 酒精影响小肠对维生素B1的运转功能,使维生素B1的吸收减少。
  3. 酒精损害肝细胞,并引起肝硬化,减少了维生素B1在肝内的储存。
  4. 酒精干扰维生素B1的代谢,使肝中焦磷酸化酶受到抑制从而减少了焦磷酸维生素B1的形成。

长期以大米为主食者较以面粉为主食者更易患此病;大米加工的精度与发病有关,加工越精,越易患病;每日大米摄取量较少者易发此病。主食烹饪方法不合理如捞米饭使大部分维生素B1留存在米汤中,吃饭而弃米汤者久之必患此病。有生食鱼肉、嚼槟榔、喝浓茶等饮食习惯者,易患维生素B1缺乏病。嗜酒及酒量、慢性消耗性疾病及特殊生理状况、劳动强度、工作环境如高温等均应详细了解,对诊断有帮助。

根据病程急慢程度,成人脚气病可分为以下类型。临床上以神经型为主的称为干性脚气病;以水肿和心脏症状为主的称为湿性脚气病;以急性心脏病变为主者称心脏型或脚气性心脏病;以中枢神经病变为主,并且病程较急,常伴有神经脑病综合征者,称为Wernicke脑病。若以心力衰竭为主要症状,可伴有膈神经和喉返神经瘫痪症状。有上述两种类型以上者称为混合型。

Wernicke脑病和心肌病是维生素B1缺乏症的严重并发症

最初表现下肢软弱无力,常有沉重感、肌肉酸痛等,也可有头痛、失眠、不安、易怒、健忘等。随着病情的发展,出现运动和感觉障碍,踝及足麻木和有灼痛感,肌肉有明显的压痛,且可有足趾的背屈动作受阻。跟腱和膝反射初期增强、后渐减弱,最终消失。以后向上发展至腿伸、屈肌受累,出现足和趾下垂。重者手臂肌肉也可同样受累。这些症状为典型的上行性对称性周围神经病变表现。病程长者还可有肌肉萎缩、共济失调、异常步态等。临床主要有Wernicke脑病、维生素B1缺乏性心肌病和婴幼儿维生素B1缺乏症3种表现类型。

Wernicke脑病

Wernicke脑病(Wernicke encephalopathy,WE)又称脑型脚气病或水肿型营养不良性脑病,为维生素B1缺乏累及中枢神经系统的表现,典型的临床三联征即眼瘫痪、共济失调及精神行为改变。Wernicke脑病多见于慢性酒精中毒、长期接受胃肠外营养、恶性肿瘤及AIDS患者,但其他原因所致的维生素B1缺乏患者同样可以罹患此病。Wernicke脑病一般按以下顺序发展,最初有呕吐,眼球震颤(以水平性多见),进一步由于眼直肌无力引起眼肌麻痹甚至眼肌瘫痪,共济失调,进行性精神衰退甚至精神异常即眼肌瘫痪、共济失调、精神行为改变三联征。最后可发展至昏迷及死亡。急性Wernicke脑病的死亡率约为20%。脑神经受累以迷走神经为主,视、听神经亦可受累。当累及间脑时,可有发热。患者有时同时出现记忆力丧失、幻觉等典型Korsakoff综合征表现,故Wernicke脑病也常称Wernicke-Korsakoff综合征。

Wernicke 脑病是由于饮食缺乏维生素B1所致的一种急性神经性疾病,以选择性脑神经损害、知觉与视力异常和共济失调为特征。选择性损害的部位主要是大脑皮质、基底神经节、脑神经核、小脑、红核和齿状核,而MRI以乳头体、丘脑内侧、腹板和导水管周围的对称性信号强度异常为突出。局部神经细胞死亡导致选择性脑神经损害的发病机制未明。近年注意到星形细胞(astrocytes)在本病中的病理生理作用,星形细胞是维生素B1缺乏的靶细胞,维生素B1缺乏使谷氨酸的摄取与代谢障碍,引起兴奋性氨基酸中毒反应,同时伴有乳酸性酸中毒和水孔蛋白-4(AQP-4)表达增多,进而形成脑水肿和炎症反应。恶性肿瘤及AIDS患者伴Wernicke脑病时,其预后不良。

维生素B1缺乏性心肌病

由于血中丙酮酸和乳酸堆积、周围血管扩张,外周阻力降低,血流加快,心动过速,心排血量增高。最后导致高输出量型心功能不全,表现以右心衰竭为主的左、右心室衰竭。患者常有心悸、气促、心动过速和水肿等最常见症状。有循环障碍者则出现端坐呼吸和发绀。心脏扩大,以右心明显。心电图表现为窦性心动过速,P-R间期缩短,Q-T间期延长,T波双向或倒置,低电压。全身水肿及浆膜腔积液为湿性脚气病最显著的症状。水肿始发于下肢,可遍及全身。浆膜腔积液可发生于心包腔、胸腔和腹腔。维生素B1缺乏死亡者约60%有心包积液。

婴幼儿维生素B1缺乏症

多数发生于出生数月的婴儿。一般病情急,多为突然发病,若不及时诊断,可因诊治失误死亡。起初患儿表现为食欲不振、呕吐、兴奋、啼哭、腹痛、便秘、水肿、心跳快、呼吸急促和困难。心血管症状较明显,与成人急性心脏型脚气病相似。患儿可因喉水肿而失声,这些症状形成特殊的喉鸣(脚气病哭声)。晚期有发绀、心脏扩大、心力衰竭。肺、脑、肝均可发生充血而致缺氧、颅高压、昏迷而死亡。不明原因的婴儿夜啼有时可能是婴儿维生素B1缺乏的早期症状之一,曾有用维生素B1治疗婴儿夜啼,肌注2次维生素B1(50mg/d)后,6例全部有效。

辅助检查协助诊断和病情观察

尿维生素B1排出量测定

检查尿中维生素B1排出量是评价维生素B1营养状况和诊断维生素B1缺乏常用的手段,通常用荧光法进行测定。具体方法有:①收集全日尿法;②维生素B1负荷剂量4小时尿法;③克肌酐尿法。全日尿排出量测定是评价机体维生素B1营养状况和诊断维生素B1缺乏较常用的指标。但收集24小时尿比较繁琐,且尿液中的维生素B1易受阳光照射及酸、碱、微生物等因素的干扰,故较少采用。正常值:40~100μg/24h尿。

维生素B1负荷4小时尿测定法

是给受试者一次口服维生素B15mg后收集服药后4小时尿,测定4小时尿中维生素B1排出量。口服负荷剂量法常用于正常人的维生素B1营养状况评价。因患者常有吸收障碍,常采用皮下注射1mg的维生素B1代替口服。评价标准与口服法相同,4小时尿排出量<100μg为缺乏,100~199μg为不足,>200μg为正常。同时测定任意1次尿中肌酐及维生素B1的排出量,并求出每克尿肌酐的相对维生素B1排出量称为尿g肌酐排出量,该方法简便实用,结果可靠。评价标准见下表。

尿中肌酐维生素B1排出量评价标准(μg/g肌酐)

尿中肌酐维生素B1排出量评价标准(μg/g肌酐)

血维生素B1测定

全血正常范围为31~92μg/L,<30μg/L为缺乏,因正常范围较大,早期缺乏时血中含量无明显改变,故不很敏感,已很少应用。

血液中丙酮酸测定

丙酮酸为糖代谢的中间产物,维生素B1缺乏时,丙酮酸脱氢酶等活性降低,丙酮酸代谢受阻使血中丙酮酸升高。正常值为7.7~17.3mg/L,维生素B1缺乏时>17.3mg/L。血丙酮酸含量用来评价维生素B1营养状况极不敏感,因为待血中丙酮酸增高时,体内维生素B1缺乏已达较严重程度。故有改用给葡萄糖或运动后测定血液中的丙酮酸含量。正常人在1小时后,其量达高峰,3小时后回至正常值。维生素B1缺乏时,丙酮酸曲线较高,下落缓慢。

红细胞转酮酶活性测定

哺乳动物红细胞中存在着丰富的转酮酶,它的辅酶是焦磷酸维生素B1(TPP),体内的TPP是由维生素B1经磷酸化后形成的。机体维生素B1缺乏时,TPP减少,转酮酶变成脱辅基的转酮酶。加入足量的TPP至细胞溶血液的试管中,使脱辅基的转酮酶转化为有活性的转酮酶,比较加与不加TPP的试管中E-TKA的变化情况,可以判断机体内维生素B1的营养状况。该方法是一种评价维生素B1营养状况的功能试验,结果敏感、可靠,可在维生素B1缺乏症状出现前就出现异常。评价时是以TPP效应来反映体内维生素B1营养状况的,采用ICNND分类法,成年人正常值为0~15%,不足为16%~20%,>20%则为缺乏。Talwar等最近报道采用HPLC法直接测定全血或红细胞TPP来评价体内维生素B1营养状况,发现其敏感、可靠性与E-TKA法不相上下。

诊断性治疗处理维生素B1缺乏症疑难病例

目前尚无维生素B1缺乏的临床诊断统一标准,1982年中国预防医学中心研究所为全国营养调查制订了营养缺乏病诊断标准,该标准仅适应于流行病学调查,对临床诊断只供参考。成人维生素B1缺乏诊断标准是:①腓肠肌压痛;②下肢麻木;③膝反射迟钝;④下肢水肿;⑤负荷量4小时尿维生素B1<100μg。以上5项中具有2项或更多项即可诊断。儿童维生素B1缺乏诊断标准为:①膝反射减低;②下肢水肿。两项同时存在者即可诊断。

对疑为维生素B1缺乏的病例,可给予足够的维生素B1或B族维生素进行诊断性治疗,一般为1~2周,有明显效果者,则有助于诊断。鉴于维生素B1缺乏临床表现复杂多变及误诊率较高等特点,许多作者建议对临床上疑有此病者,即应补充维生素B1制剂,有些病例完全通过治疗试验被确诊。

有神经病变者需与其他原因如病毒感染,慢性铅、砷中毒等所致的神经炎或神经损害进行鉴别。有毒物接触史、病毒感染史及实验室生化检查有助于鉴别。水肿者应与心、肝、肾性水肿进行鉴别,水肿同时伴有心力衰竭的湿性脚气病需仔细与其他类型的心脏病进行鉴别,当鉴别极度困难时,试验性的维生素B1治疗往往有助鉴别。维生素B1缺乏所致的水肿与蛋白质-热能营养不良性水肿的鉴别在于前者血浆蛋白正常,有关维生素B1实验室检查异常,但临床上严重的蛋白质热能营养不良患者往往同时伴有一种或多种维生素缺乏,此时要严格区分是哪种营养素缺乏所致的水肿其意义已不大,但在治疗中则应充分考虑各种缺乏营养素的补充。

重视维生素B1缺乏症的早期预防与早期治疗

预防

注意食物的合理搭配与改善烹调方法。不长期吃加工过于精细的米、面及其制品,常吃些粗粮和杂粮。不用碱烹调加工食物,勿弃米汤和菜汤。不吃未经加热的生鱼、虾肉及少吃蕨类、槟榔等食物。饮茶及咖啡不过量。在治疗其他疾病时尤其要注意预防维生素B1的缺乏,如给患者静脉注射大量葡萄糖液时,葡萄糖在代谢过程中会使体内维生素B1不断消耗,如不及时补充,势必发生缺乏。对一些需要量较高的人群如儿童,妊娠、哺乳妇女,高温作业人员等,即使没有缺乏症的临床表现,每天也要给予一定量的维生素B1作为预防。有人采用薏仁粥预防维生素B1缺乏症,发现观察组维生素B1缺乏症的患病率为1.1%,而对照组为6.7%。Hinze-Selch建议对维生素B1缺乏的易感人群除维持膳食平衡外,至少补充维生素B1 50mg/d。在面粉或其他谷类粮食中强化维生素B1是预防该病的有效措施之一。如果患者同时接受了全胃肠外营养,那么必须注意由静脉补充。

治疗

有脚气性心脏病的患者,病情一般较危重,故要注意卧床休息及对症处理。作为脚气病的辅助治疗手段,动物性肉类食物含维生素B1较丰富,故可多选食这些食物。患者蛋白质摄入量可达100~150g/d,但糖类的量应适当限制,以免增加维生素B1的消耗。低盐饮食则有利水肿的控制及心力衰竭的纠正。

继发性脚气病常起因于一些诱发维生素B1缺乏的代谢性疾病或消耗性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进症、结核病等,在补充维生素B1制剂的同时,应彻底治疗原发性疾病。

许多慢性或重症疾病患者常合并维生素B1缺乏,因此建议对这些患者进行常规的补充。维生素B1是治疗脚气病的唯一药物,有片剂和注射剂两种剂型。病情轻者或干性脚气病者,每次口服5mg,3次/天。但Hinze-Selch认为,至少补充50mg/ d。一次口服大剂量维生素B1除可能使胃感觉不舒服外并无其他不良反应,然而维生素B1在肠道的吸收量极为有限,即使血液中维生素B1浓度显著增加,器官组织利用与转化维生素B1的速率亦受限,大部分将以原形从尿中排出,因此给药过量有无必要值得进一步探讨。维生素B1每次50~100mg,每天1次,皮下或肌内注射(维生素B1不能用于静脉注射),病情缓解后改为口服。对急性心脏型脚气病患者首次给予肌内注射维生素B120mg,其后每4小时肌注10mg,直至心力衰竭消失为止,随后改为口服,每次5mg,3次/天。一些报道主张维生素B1静脉给药,每次应达50~100mg,1天给药3~4次,或1次给予250mg。静脉注射时可发生过敏反应,严重者引起过敏性休克。故临床上不主张静脉给药。

Wernicke-Korsakoff综合征在接受维生素B1治疗后眼肌麻痹和凝视常在第一天即可获得缓解,但神经精神症状往往需治疗数周或数月后才可改善。婴儿脚气病需立即治疗,在开始5天,每天肌注维生素B1 10mg。以后改为口服,10mg/ d。婴儿母乳喂养者,可给哺乳者维生素B1口服,每日2~3次,每次10mg。

临床上使用大剂量维生素B1的现象不多,仅在神经精神疾病的辅助治疗中见到。一次口服极高剂量的维生素B1除可能使胃感不舒服外并无其他毒性不良反应。大剂量(100~500mg)肌内注射维生素B1时除偶尔见到过敏性反应外,一般也有较好的耐受性。给实验动物脑脊液内直接注入大剂量维生素B1时可引起动物癫痫样发作和兴奋。虽有给人静脉注射维生素B1致死的反应,但罕有引起神经毒性作用的报告。(刘江华 王建平)

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