膳食中维生素B2(核黄素)供给不足是引起维生素B2缺乏的主要原因,继发性维生素B2缺乏与维生素B2的吸收、利用障碍或代谢紊乱等有关。富含维生素B2的食物主要为乳类、肉类、肝、蛋等动物性食物及新鲜蔬菜。如果经济条件差、食物供应困难或有偏食、不合理素食,极易造成摄入不足或缺乏。

需要量增加或代谢缺陷引起维生素B2缺乏症

在环境应激和生理负荷增大时,供给量若不相应增加,也容易导致缺乏(如重体力劳动、高温作业,妊娠、哺乳妇女,青少年生长发育期等)。

许多疾病尤其是慢性消耗性疾病和代谢性疾病,如长期低热、结核、甲状腺功能亢进症、糖尿病等均易并发维生素B2缺乏症。呼吸道感染、药物、激素均可影响维生素B2代谢而导致缺乏。例如乙醇类药物可影响肠道对维生素B2的吸收,应用酚噻嗪类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、丙磺舒、抗生素等药物时应增加维生素B2的用量。这些因素可统称为非膳食因素,非膳食因素所致的维生素B2缺乏与膳食维生素B2摄入量无关。HIV感染者易发生维生素B2缺乏症。Brijlal通过动物实验观察到低维生素B2饲喂的呼吸道感染鼠肝和肾组织中维生素B2降低,在感染的急性期尿维生素B2排泄显著增多,维生素B2的生物半衰期缩短,证实感染引起从组织到血液的维生素B2代谢变化导致维生素B2缺乏。该研究结果支持儿童亚临床维生素B2缺乏的高度流行与呼吸道感染这一非膳食因素有关的假设。氯丙嗪、丙咪嗪、阿米替林以及某些抗肿瘤药物和抗疟疾药物有干扰维生素B2向FMN、FAD转变的作用。

甲状腺激素对维生素B2代谢有明显的影响,它可使黄素激酶、黄素腺嘌呤二核苷酸焦磷酸化酶活性增加,加速维生素B2在体内代谢过程;体内过多的甲状腺激素使蛋白质分解增加,呈负氮平衡时,维生素B2从尿中的排泄量增加;因此,甲状腺功能亢进症患者常伴有体内维生素B2营养水平不足或缺乏。甲状腺功能减退患者,由于黄素激酶、黄素腺嘌呤二核苷酸磷酸化酶活性降低,维生素B2转化为FMN、FAD减少,因而维生素B2的代谢作用不能真正发挥,此时患者体内维生素B2可能并不低,但同样可出现维生素B2缺乏的许多临床表现。严重蛋白质-热能营养不良可伴病态甲状腺综合征,因而有类似甲状腺功能低下样改变。

维生素B2缺乏症(vitamine B2 deficiency)是一种较常见的营养缺乏病,不仅在发展中国家而且在发达的西方国家也是十分常见的。在一些发展中国家,人群中患病率极高。据报道,墨西哥居民膳食维生素B2摄取量仅为RDA的35%~64%,膳食摄取量不足的人群,极易发生维生素B2缺乏病的流行。据最近法国对26所敬老院老人营养状况的研究表明,有46%的敬老院老人患有经生化检查确定的维生素B2缺乏病。可见,维生素B2缺乏症的发病率不仅与国家经济发展状况、居民食物供给等有关,而且与生活环境有关,特别是那些生活上需要照顾的老年人和儿童。

我国居民中维生素B2缺乏症的患病率并不低。1939~1949年调查难民发病率为47.9%~49%,门诊和住院结核病患者维生素B2缺乏患病率为77.5%~90.9%。20世纪50年代以来,有关该病的发病率报道较多,建筑工地工人发病率为32%~50%,中学生为7.5%~17.5%,大学生为18.3%~31.2%。近年报道某部队战士暴发性维生素B2缺乏流行,其患病率高达42.7%。20世纪90年代在我国24个省65个县区农村对35~64岁人群进行的负荷剂量4小时尿维生素B2排出量调查及EGR-AC测定结果显示:约70%的人维生素B2营养水平处于边缘性缺乏或缺乏状态。1994年,江南某建筑工地工人维生素B2缺乏的患病率高达74.4%。某经济不发达的农村中学学生中曾流行维生素B2缺乏病,患病率为54.4%,且以16岁组发病率最高。有报道,甲状腺功能亢进症患者维生素B2缺乏和边缘性缺乏者的患病率为47%。

戊二酰-CoA脱氢酶缺陷症(glutaryl CoA dehydrogenase deficiency)有时可用维生素B2治疗。

维生素B2缺乏症导致皮肤黏膜病变

维生素B2缺乏症在临床症状出现之前往往就有生理和生化方面的改变,此时称为亚临床缺乏状态。维生素B2亚临床缺乏状态是没有临床症状的,只有通过有关维生素B2生化实验方面的检查才能发现。

维生素B2缺乏症的临床症状多为非特异性,但维生素B2缺乏所致的症状常有群体患病的特点,常见的临床症状有阴囊皮炎、口角糜烂、脂溢性皮炎、结膜充血及怕光、流泪等。维生素B2缺乏引起的皮肤、黏膜损伤的发生机制可能是维生素B2缺乏可引起某些条件下的VB6缺乏,两种维生素缺乏均可因影响皮肤胶原成熟过程而导致皮肤、黏膜受损。事实上,缺铁、缺锌及烟酸等营养缺乏病或其他疾病亦可有同样的改变,故完全依靠临床症状来诊断维生素B2缺乏往往不可靠。有人研究了维生素B2缺乏临床症状与维生素B2生化检查之间的关系,发现有上述症状的患者中,只有约25%的人维生素B2实验生化检查异常。

维生素B2缺乏症引起的皮肤黏膜病变主要包括口腔病变、阴囊病变、皮肤病变和眼部病变。

口腔病变

口腔症状也是维生素B2缺乏常见临床表现之一,包括唇干裂、口角炎、舌炎等。唇早期为红肿,纵裂纹加深,后则干燥、皱裂及色素沉着,主要见于下唇,有的唇内口腔黏膜有潜在性溃疡。口角有糜烂、裂隙和湿白斑,多为双侧对称,因有裂隙,张口则感疼痛,重者有出血。结痂和小脓疱也常发生。舌自觉疼痛,尤以进食酸、辣、热的食物为甚。重者全舌呈紫红色或红紫相间的地图样改变。蕈状乳头充血肥大,先在舌尖部,后波及其他部位。丝状乳头充血者少见。重者伴有咽炎、喉炎、声嘶或吞咽困难。一般来说,口腔症状也和阴囊症状一样,并不具有特异性,但Blanck认为在青少年中,口角炎可作为初步评价维生素B2营养水平的指标。因为经EGR-AC证实:没有口角炎的青少年低维生素B2浓度者为26.8%;而患有口角炎的青少年则为85.8%。

口角炎是维生素B2缺乏症的主要症状,同时还有舌乳头肥大。舌乳头萎缩有时与烟酸缺乏有关。舌的颜色似牛肉样(鲜红色),表明烟酸缺乏,而维生素B2(维生素B2)缺乏则为紫红色。严重的牙龈充血、肿胀、易出血,为坏血症的典型表现。VA、烟酸和维生素B2(维生素B2)缺乏也可引起牙龈炎。

生化检查方法是诊断维生素缺乏症的主要依据。通常有以下几种方法:①测定血液中维生素的浓度。②测定维生素经尿排出的速率。③测定血或尿中的维生素代谢产物。④测定与维生素有关的酶活性。⑤给予负荷剂量后测定尿中排出量,即饱和试验或负荷试验。

阴囊病变

为男性维生素B2缺乏最常见的临床表现,其中以阴囊炎居首。阴囊瘙痒为初发的自觉症状,夜间尤为剧烈,重者影响睡眠。阴囊皮损大致分为3种类型:①红斑型:表现为阴囊两侧对称分布的片状红斑,大小不等,直径在2~3cm以上,红斑发亮,有黏着性灰白色鳞屑、痂皮、无皱纹、无浸润,略高出皮面,故与周围皮肤分界清楚。病程较长者红斑呈暗红色。同样病变可见于包皮末端,即在龟头处包皮上有棕黑色而富黏着性厚痂,边缘明显而整齐。红斑型改变约占阴囊皮炎患者的2/3。②湿疹型:其症状与一般湿疹无法区别。皮损的特点为干燥、脱屑、结痂并有浸润、肥厚、皱纹深。重的有渗液、糜烂、裂隙或化脓。以手摸之,其硬度似橡皮,边缘为弥漫性或局限性。皮损范围有的仅占阴囊的1/3,有的累及阴囊及会阴。③丘疹型:皮损特点为散在或密集成群的绿豆至黄豆大的红色扁平丘疹,不对称地分布于阴囊两侧,上覆盖发亮鳞屑。少数表现为苔藓样皮损。

眼部病变

有球结膜充血,角膜周围血管形成并侵入角膜。角、结膜相连处可发生水泡。严重维生素B2缺乏时,角膜下部有溃疡,眼睑边缘糜烂及角膜混浊等。自觉怕光、流泪、烧灼感。视觉模糊并容易疲劳。

脂溢性皮炎

多见于皮脂分泌旺盛处,如鼻唇沟、下颌、两眉间、眼外眦及耳后,可见到脂性堆积物位于暗红色基底之上。

其他病变

Neela等报道一组自然流产发生率高的贫困妇女,其84%有维生素B2缺乏,15%患有贫血及24.5%有叶酸缺乏。妇女自然流产是否是维生素B2缺乏症的临床表现之一,有待进一步研究证实。Wacker等人研究了维生素B2营养水平与先兆子痫的关系,发现维生素B2缺乏组孕妇发生子痫的可能性大大高于维生素B2正常组孕妇(28.8%∶7.8%);因而建议将维生素B2缺乏作为先兆子痫的一种可能危险因素。维生素B2缺乏可影响铁的吸收与利用,有研究证实,维生素B2缺乏妊娠妇女缺铁性贫血患病率为61.17%,明显高于维生素B2正常者缺铁性贫血患病率(18.42%)。维生素B2可影响体内半胱氨酸的代谢,因而维生素B2缺乏常伴有血半胱氨酸的增加,后者与心血管病的发生紧密相连,故有报道称摄取富含维生素B2的食物如牛奶、蛋黄、辣椒、十字花科蔬菜等可降低心血管病的患病率。

维生素B2缺乏诊断

维生素B2排量和红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数协助诊断和病情监测。临床上至今尚无维生素B2缺乏症的统一诊断标准,我国仅有维生素B2缺乏流行病调查诊断标准。一般可根据以下数点进行诊断:①眦性睑缘炎;②口角红肿、口角裂、口角糜烂;③唇红肿、口唇裂、口唇糜烂;④舌紫红、舌溃疡、舌乳头肥大、舌乳头萎缩;⑤阴囊发红,阴囊脱屑,阴囊糜烂,阴囊结痂;⑥溢脂性皮炎;⑦负荷4小时尿维生素B2<400μg。

符合下列条件即可诊断:①具有两项或更多阳性体征,这些体征不全属同一个体征组时;②具有一项或更多阳性体征及化验异常时。

诊断有困难时,可选择必要的检查协助诊断。有关维生素B2的实验生化检查有血浆游离维生素B2、FAD、FMN、红细胞维生素B2含量、24小时尿维生素B2、任意尿肌酐维生素B2含量、维生素B2负荷4小时尿排出量及测定红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数(EGR-AC)等方法。血浆游离维生素B2、FAD、FMN水平相对恒定,故对诊断价值不大,临床上仅偶见采用。红细胞维生素B2含量的变化受膳食维生素B2摄取量的影响,且测定方法较为复杂。

目前用于评价维生素B2营养状态的生化指标有10多种,Hoey等复习文献,比较了这些指标的临床意义,认为红细胞谷胱甘肽还原酶激活系数(erythrocyte glutathione reductase activation coefficient,EGRac)和基础谷胱甘肽还原酶活性(basal glutathione reductase activity)更敏感可靠。

维生素B2排量测定

测定尿中维生素B2排出量是目前临床上应用较为常见的方法。尿中维生素B2排出量的多少一般与体内维生素B2营养状况平行。具体方法有全日尿、空腹1小时,1g尿肌酐尿及负荷剂量4小时尿等几种。24小时尿能较准确地反映体内维生素B2营养水平,是较好的评价方法,但有收集尿液不便等不足。为方便起见,可只收集空腹1小时尿液,结果判断按24小时尿折算。收集任意一次尿,同时测定尿肌酐及维生素B2排出量,计算出每g尿肌酐维生素B2排出量可以纠正受试者体重与尿量差异的影响,结果更为可靠。负荷试验是反映体内维生素饱和程度的方法。

由于给药途径、剂量和收集尿液时间的不同,负荷试验有多种。最常用的是一次口服维生素B25mg后,收集4小时尿样,测定维生素B2排出量。有人比较了全日尿、空腹1小时尿、1g肌酐尿及负荷剂量4小时尿4种方法对维生素B2营养状况的评价效果,发现4种方法均能较好地反映体内维生素B2营养水平,且操作简便、成本低廉、无创。但重体力劳动、饥饿、尿量等因素可影响尿中维生素B2排出量,应注意避免这些因素对结果的影响。近期使用维生素B2制剂,可导致错误的结果;机体氮负平衡状态、使用某些抗生素和精神类药物可使尿维生素B2排泄增加。

红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数

红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数(erythrocyte glutathion reductase-activity coefficient,EGR-AC)是评价维生素B2营养状况最可靠和敏感的实验生化指标。EGR是一个以FAD为辅酶的黄素蛋白,维生素B2缺乏时,EGR活性降低,如在实验条件下把FAD加入红细胞溶血液标本中,则EGR活性增强。增强后与原有活性之比值称为EGR-AC值。维生素B2缺乏时AC值增高,补充维生素B2后即下降。AC值>1.2者即有维生素B2营养不良。下表是几项维生素B2营养状态的评价参考标准。

维生素B2营养状态的实验评价标准

维生素B2营养状态的实验评价标准

诊断性治疗

由于维生素B2的临床症状缺乏特异性,故很难脱离实验而确诊为该病,但在一些缺乏实验条件的基层医疗单位,对疑有维生素B2缺乏的个体或群体,可试用维生素B2进行诊断性治疗,有效者可确诊。口服维生素B2剂量为15~30mg/d,阴囊皮炎症状一般可在1~2周内缓解或消失,而口腔症状改善则需2~4周。

综合防治维生素B2缺乏症

由于我国居民特别是农村居民中乳类及其他动物性食品摄入量相对偏少,故普遍存在维生素B2摄入量不足的问题。膳食中维生素B2摄入不足是引起该病的主要原因,因而改善食物构成,选择富含维生素B2的食物如动物肝、肉类、乳类、蛋类、蘑菇、深色蔬菜等是预防该病的有效措施。应用维生素B2强化食品也是预防该病的有效措施之一,但强化载体的选择对预防效果起决定作用,如维生素B2强化大米的预防效果就不如强化面粉的效果好。虽然两者均为每天必须摄取的主粮,但大米在烹煮前,人们习惯用水反复淘洗,这样易使水溶性的维生素B2大量丢失。此外,对维生素B2需要量较大的一些人群如孕妇、生长发育阶段的青少年、重体力活动及高温作业者可给予口服复合VB制剂来预防缺乏。

维生素B2(维生素B2)制剂是治疗该病的有效药物,成人口服每次5mg,3次/d,一般坚持服用至症状完全消失。经治疗后,阴囊瘙痒等自觉症状3天内便可减轻或消失,阴囊炎在1~2周内大多数可痊愈。口腔症状所需时间较长,一般需2~4周,如与烟酸或复合VB合用则效果更好。个别不能口服用药的病例,可改肌内注射,5~10mg/d。阴囊炎局部治疗亦很重要。局部干燥者,可涂抹保护性软膏;有渗液、流黄水者,可用1%硼酸液湿敷。对久治不愈的阴囊炎应考虑是否合并真菌感染。

维生素B2在肠道内的最大吸收量为25mg,摄入再大剂量的维生素B2亦不能增加其吸收量。血液内过量的维生素B2很快经尿液、汗液排出体外。维生素B2的溶解度很低,即使静脉注射也不会导致大量进入细胞、组织内。故临床上几乎没有维生素B2中毒的报告。(王建平 曹仁贤)

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