糖皮质激素所致骨质疏松症的预防和治疗

使用相当于泼尼松5mg/d的糖皮质激素3~6个月后,BMD迅速下降而骨折风险急剧增加(RR值:任何骨折1.33~1.91,髋部骨折1.61~2.01,脊椎骨折2.60~2.86,前臂骨折1.09~1.13);糖皮质激素引起的骨折有3个特点:

  1. 骨折的危险性与年龄、性别和基础疾病无关;
  2. 即使在BMD正常时,仍可发生髋部骨折和肋骨骨折,因而引起骨丢失和骨折的糖皮质激素似乎没有安全剂量;
  3. 肌无力和肌病降低平衡能力,容易发生摔倒和骨折。

中国GIOP诊治指南指出,对于长期应用糖皮质激素治疗的患者应每6~12个月检测BMD;糖皮质激素的疗程定义是:小于3个月为短期,3~6个月为中短期,超过6个月为长期。美国风湿病学会(ACR)建议正在应用糖皮质激素(相当于泼尼松≥5mg/d的剂量)治疗的患者,如果治疗≥3个月应采取以下治疗措施:

  1. 改善生活方式(禁烟、减少饮酒量);
  2. 适当负重体育运动;
  3. 补充钙剂和维生素D(VD);
  4. 口服二膦酸盐(绝经前妇女慎用)。

如果患者需要长期使用糖皮质激素或已经存在多种骨质疏松风险,则防治需要更为积极。除了改善生活方式、适当负重体育运动、补充钙剂和VD外,应及时采用性激素替代治疗(存在性腺功能障碍或有其他临床使用指征时),并定期检测腰椎和(或)髋部BMD,当BMD 的T值<-1时,应给予二膦酸盐(绝经前妇女慎用);禁忌或不耐受二膦酸盐者采用降钙素治疗。如果BMD正常,应该每1~2年随访并检测BMD。

目前,各国对GIOP的防治意见尚未统一,但所有指南都指出长期服用者需检测BMD;多数主张应用双磷酸盐作为一线用药,同时补充钙和VD,并将钙和VD作为一级预防和二级预防的基础用药。2010年,美国风湿病学院(American College of Rheumatology)更新了GIOP的防治指南(American College of Rheumatology 2010 Recommendation for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-induced Osteoporosis),重点强调了以下几点:

  1. 在计划使用糖皮质激素时,即需要采取措施对GIOP进行预防和治疗,尤其是应及时补充钙剂和维生素D;
  2. 具有循证依据的二膦酸盐为首选药物(如唑来膦酸钠);
  3. 活性维生素D对GIOP有一定的防治作用,普通VD对小剂量和中等剂量糖皮质激素引起的骨丢失也有一定作用,但后者对大剂量糖皮质激素引起的骨质疏松不具备防治效果。

预防骨丢失并降低骨折风险

GIOP与糖皮质激素的剂量有关,发病机制涉及继发性甲旁亢,隔日疗法不能阻止骨质丢失,补充钙剂、VD有预防治疗作用。

预防GIOP的发生主要从5个方面来进行:

  1. 尽量避免滥用糖皮质激素,对可用可不用的患者要首先采用非糖皮质激素药物治疗。
  2. 选择最佳的剂量、用法和疗程;对于必须应用糖皮质激素的患者来说,要尽可能采用局部制剂,以减少用量和副作用;必须口服者采用隔日疗法(alternative day therapy),以尽可能保存正常的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反馈功能。
  3. 一旦病情控制,即应减量或停用,必须长期应用时使用最低的有效剂量。以往认为,7.5mg/d泼尼松(早上5mg,下午2.5mg)是“生理”需要量,但不少患者同样发生GIOP。多因素分析发现,患者24小时尿中的皮质醇/肌酐排出量是判断皮质醇是否过量和预测BMD的良好指标。
  4. 同时加用抗骨质疏松药物,一般主张先用二膦酸盐,继而用活性VD制剂或性激素方案预防。⑤定期测量BMD。

一般治疗与基础治疗与PMOP相同

一般治疗

主要包括补充适量的营养,食物中要富含蛋白质、VD和钙盐、热量的摄入以维持患者的标准体重为原则。限制食盐摄入,补充足够钾盐。如需要使用利尿剂,最好选用噻嗪类制剂(减少尿钙排泄)。保证营养和足够的饮食钙摄入,适当的负重体育活动,戒烟,避免酗酒。要鼓励患者多做负重活动,防止肌萎缩。必要时可酌情使用促进蛋白质合成类制剂。

基础药物治疗

钙剂加VD制剂对于长期应用相当于泼尼松15mg/d以下剂量的糖皮质激素患者可以保持骨量。治疗过程中需监测血钙、尿钙水平,调整剂量。补充钙剂和VD的主要理由是:

  1. 糖皮质激素抑制肠钙吸收和肾小管钙的重吸收,患者呈相对钙缺乏状况;
  2. 补充钙剂可抑制PTH分泌,拮抗糖皮质激素所致的继发性甲旁亢;
  3. 抑制骨的代谢转换率。

VD的补充依具体情况而定,原则是使血清25-(OH)D维持在正常水平,一般补充600~800U/d。如用量大于1000U/d,必须定期监测血清25-(OH)D水平。钙三醇的日用量为0.25~0.5μg。VD和钙剂补充仅作为基础治疗或作为轻型病例的治疗,对长期大剂量应用糖皮质激素者(如心脏移植后者)的防治作用较弱,不能完全防止GIOP的发生。

特殊药物治疗

多数主张在一般治疗的基础上首选二膦酸盐,而活性VD可作为二线药物或辅助药物,其他药物对GIOP的疗效仍有待进一步研究和证实。

骨形成促进剂

甲状旁腺素氨基端片段(PTH1-34)可刺激成骨,降低骨折风险。由于老年患者的骨代谢转换率降低,骨形成促进剂的应用有其合理性。但是,如果患者的骨代谢转换率正常或升高,应该更注重抗骨吸收药物的应用。目前有关抗骨吸收与促进骨形成药物的联合应用研究较少,疗效仍不明确。必要时,二膦酸盐亦可与雌激素、降钙素等联合应用,可能取得更好疗效。

性激素补充治疗

长期接受糖皮质激素治疗的患者应评价性腺功能。有证据表明,对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女,HRT可阻止骨丢失,增加脊柱和髋部的BMD。小规模的临床试验发现,男性患者补充睾酮可增加脊柱BMD,但需要充分评价前列腺癌的危险性。如女性患者原有性腺功能减退症,或为绝经后妇女,一般主张早期应用雌激素补充疗法;男性患者则应用雄激素制剂,选择性雄激素受体调节剂(selective androgen receptor modulator,SARM),可望应用于男性GIOP伴性腺功能减退的治疗。如果患者在接受糖皮质激素治疗前的性腺功能正常,是否同时给予性激素补充仍有争议。

二膦酸盐

为防治GIOP的首选药物,这类药物可抑制骨吸收,降低骨的代谢转换率,促进破骨细胞凋亡。由于在应用糖皮质激素的极早期即出现骨量丢失(骨量丢失急性相),其发生机制主要是成熟破骨细胞数目增多,功能增强和破骨细胞寿命延长,所以早期应用二膦酸盐制剂可能逆转这些病变。Alendronate的常规用量为10mg/d或70mg/周,帕米膦酸盐(pamidronate)每3个月静脉注射60mg(或每年静脉应用90mg/次,或首先应用90mg静脉注射,以后每3个月静注30mg)。唑来膦酸盐的常规用量为5mg/年;临床对照研究结果表明,唑来膦酸对GIOP的预防和治疗效果是肯定的。

降钙素

可增加脊柱BMD,但不减少影像诊断的髋部和外周骨折危险性,一般不作为GIOP的推荐药物或首选药物。

其他治疗

特立帕肽(PTH1-34)也可用于GIOP的治疗。总结1966~2002年间PTH治疗骨质疏松疗效的文献资料(PTH皮下注射,用量50~100μg/d),总的意见是疗效与用量有关,临床试验(1637例)结果显示,PTH可增加PMOP、GIOP和特发性骨质疏松患者的脊椎BMD。PTH也可能对GnRH激动剂相关性骨丢失有保护作用,减少脊椎骨折发生率。但PTH可降低桡骨BMD。西伯利亚人参的提取物对GIOP有一定的防治作用,其作用与依普黄酮(ipriflavone)相当。Denosumab是抗RANKL的抗体,有可能成为新的治疗选择。(单鹏飞 盛志峰)

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/4620.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学