获得性vWF抑制物

与血友病A相似,遗传性vWF缺乏所致血管性血友病(hereditary von Willebrand disease,vWD)患者,在接受替代性输注治疗后可以产生vWF抑制物(抗vWF抗体)。在非遗传性血管性血友病患者中,也发现有获得性vWF抑制物产生者,其症状类似于遗传性vWD,称为获得性血管性血友病(AvWD)。通过家系分析和既往正常的止血史等可以鉴别诊断这类患者。

遗传性vWD患者的vWF抑制物

遗传性vWD、尤其是重型(Ⅲ型)vWD患者,在输血治疗后易于产生抗vWF抗体。这类抗体抑制物属于多克隆IgG,在体内与vWF结合,能够使输注的vWF快速清除。由于这些多克隆抗体能够形成免疫复合物,可以引起免疫复合物病的典型综合征。在这些患者中,可能会同时检测到较弱的一过性抗因子Ⅷ活性,这是抗vWF抗体与vWF结合所引起的继发效应。患者的vWF:Ag和瑞斯托霉素辅因子(ristocetin cofactor)活性被强烈抑制或完全缺失,对于输注的蛋白物质不会产生免疫耐受。有些资料显示,vWF基因纯合子缺失与异源性抗体的产生有明显相关性。与血友病A的抑制物不同,vWD患者出现的抑制物不会危及生命,但同样增加了治疗难度。

获得性血管性血友病

获得性血管性血友病(AvWD)多成年发病,可发生于先前健康的人群,或出现于SLE等结缔组织病、副蛋白血症、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、甲状腺功能减退、Wilms肉瘤、充血性心脏病伴有胃肠道血管异常增生等相关疾病,也有与环氟沙星和羟乙基淀粉相关者。vWF抑制物常常与未明原因的单克隆γ球蛋白病伴发,也见于多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症和低恶度淋巴瘤。

通过对获得性vWF抑制物血浆多聚体分析显示,vWF抑制物属于不同种类的抗体,多数为单克隆IgG,其次为IgM、IgA,作用在vWF分子上不同的抗原决定簇。获得性血管性血友病综合征可能由几种不同的病理生理机制引起。第一种类型是特异性抗体直接作用于vWF功能区或非功能区,使vWF的生物活性失活;第二种类型是抗体结合在失去生物活性的vWF分子上,形成免疫复合物,使vWF从循环中快速清除,vWF存活期缩短;第三种类型是抑制物引起vWF在细胞表面的选择性吸附,影响vWF与血小板的结合所起的止血作用。在第二和第三种类型,在体外都不能测到抑制物抗vWF活性。

获得性vWF抑制物的诊断

获得性vWF抑制物患者的临床表现不一,可以是轻度紫斑和黏膜出血,也可以发生严重、甚至危及生命的出血。如同遗传性血管性血友病一样,典型的临床表现有轻度至中重度黏膜出血及术后出血。当患者没有出血家族史而发生不明原因的紫瘢或出血,尤其患者被怀疑有淋巴或浆细胞增生性疾病或单克隆γ球蛋白疾病时,应除外获得性vWF抑制物的存在。

实验室检查:瑞斯托霉素辅因子活性(vWF:Rco)、血浆vWF:Ag和因子Ⅷ活性均明显减少,瑞斯托霉素诱导的血小板聚集(RIPA)功能减低,出血时间延长。当这些试验不能确诊时,需要进行纠正试验测定免疫复合物。多数情况下,vWF抑制物在体外并不表现出抗因子Ⅷ凝血活性。SDS电泳显示高分子量vWF多聚体减少,类似于2A型vWD。

获得性vWF抑制物的治疗

获得性vWF抑制物的治疗目前还没有统一的标准方案。

对有原发疾病患者,宜兼顾病因治疗。出现活动性出血时,给予含有vWF活性的冷沉淀物、因子Ⅷ浓缩物或者给予DDAVP,有可能会一过性和快速地使vWF活性、vWF抗原和因子Ⅷ水平增加,从而取得止血效果。DDAVP的用法和注意事项见自身抗体型因子Ⅷ抑制物的治疗。rFⅦa治疗获得性vWF抑制物有较好疗效,通常剂量是90μg/kg,静脉注射,1次/2~3h至出血停止。纤溶抑制剂对于止血也有一定帮助。也有报道给予静脉输注免疫球蛋白400mg/(kg•d)、连用5天,或者1g/(kg•d)、连用2天,可取得较好疗效。类固醇激素、环磷酰胺等免疫抑制剂的治疗效果尚不确定。

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内容拓展

    自发获得性因子Ⅷ抑制物

    在非血友病A患者中出现自发获得性因子Ⅷ抑制物(spontaneously acquired factorⅧinhibitor),也称为获得性血友病A。患者的抑制物属于[获得性凝血抑制物]

    血友病A中的获得性因子Ⅷ抑制物

    获得性因子Ⅷ抑制物(acquired inhibitors of factorⅧ)可以发生于血友病A(hemophilia A)患者因子Ⅷ替代治疗后,产生异源性因子Ⅷ抗体;也[获得性凝血抑制物]

    关于获得性凝血抑制物

    获得性凝血抑制物(acquired inhibitors of blood coagulation),又称为循环抗凝物(circulating anticoagulants)或获得性抗凝血因子(acqu[获得性凝血抑制物]

    血友病合并抑制物的治疗

    这类患者的治疗分为两方面:出血的治疗以及抑制物的清除。一、大剂量的FⅧ替代治疗在有获得性凝血因子抑制物的患者中,大约60%的为高[血友病]

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