低钙血症的病因、临床表现与诊断、治疗

一般来说,血清蛋白浓度正常时,血清总钙低于2.2mmol/L(8.8mg/dl)称为低钙血症(hypocalcemia);但这一定义是不准确的,因为血清总钙受血清蛋白、pH和许多电解质的影响,血清总钙并不能代表血清离子钙水平。正常人血清离子钙为1.18~1.7mmol/L(4.7~6.8mg/dl),因而严格地说,低钙血症是指血清离子钙低于1.18mmol/L的临床状态。低钙血症的病因很多,发病机制依病因而异。

病因

从PTH的合成、释放,到PTH与靶器官受体结合以及最后发生生理效应的过程中,任何一个环节的障碍都可以引起甲旁减和低钙血症。甲旁减的病因大致分为PTH生成减少、PTH分泌受抑制和PTH作用障碍等3类。在矿物质代谢方面,引起低钙血症的原因还有很多,如VD缺乏、25羟化酶突变、1α-羟化酶突变、VD受体突变、VD受体后突变、钙缺乏继发性甲旁亢等。

此外,许多离子通道和离子转运蛋白突变(如TRPC6 和TRPM6)可引起肾脏疾病,TRPC6活化性突变(gain-offunction mutations)引起进行性肾衰竭,而TRPM6的失活性突变(loss-of-function mutations)导致低镁血症和继发性低钙血症。低镁血症和肿瘤溶解综合征可引起严重低钙血症,此外,化疗引起的低钙血症可能与种类引起暂时性甲旁减有关。透析治疗常导致无症状型低钙血症,但甲状旁腺增生肥大明显。

临床表现与诊断

如果短时间内血钙迅速下降或伴有碱中毒,急性低钙血症引起自发性手足搐搦、支气管哮喘或癫痫样大发作,如处理不当可致死。慢性低钙血症和钙缺乏症的预后同甲旁减。

低钙血症引起神经肌肉兴奋性增高

慢性、中等程度的低钙血症时,患者可感到唇、鼻、四肢麻木或刺痛,肌束颤动,面神经叩击征(chvostek sign)和束臂征(trousseau sign)阳性。前者为轻叩耳前面神经分布区引起同侧口唇、鼻侧及眼周肌肉收缩;后者是用血压计袖带绑住上臂,充气将压力维持在收缩压10~20mmHg,3分钟以内可见同侧拇指内收,掌指关节内收,指间关节伸展,呈助产士手。当血钙下降严重或下降速度很快时,可出现自发性手足搐搦、腹痛、支气管哮喘,甚至喉痉挛、癫痫大发作,后者也可能与脑内病灶(如钙化灶)有关。甲旁减患者颅内(基底核、小脑、大脑皮质)可发生异位钙化,引起震颤、共济失调、手足徐动症、舞蹈症、抽搐等症状。长期低钙血症患者的记忆力减退、性格改变、抑郁、焦虑、精神错乱、儿童智力障碍。有些患者可并发心力衰竭,心电图表现为Q-T间期延长、T波平坦或倒置。慢性低血钙时可有皮肤干燥、鳞屑增多、色素沉着、指甲易脆、指甲横沟、秃发、毛发稀疏,可发生白内障。另外,因免疫功能降低,易感染念珠菌病。儿童可出现牙齿发育不全。

 低钙血症诊断流程图

低钙血症诊断流程图

根据病史/症状体征/辅助检查确立诊断

首先明确是否有低钙血症,应同时测定血清钙浓度和血清蛋白浓度,以便校正真实的血钙水平或直接测定离子钙浓度。低血钙的病因诊断,需要综合病史(如用药史、手术史、家族史、喂养史)、症状、体征和有关实验室资料、特殊检查结果等进行判断。

治疗

针对低血钙病因进行治疗。噻嗪类利尿剂和限制钠盐,均可增加肾小管对钙的重吸收,减少尿钙,升高血钙水平,可用于肾功能不全时低血钙的辅助治疗,但应注意防止低钾血症。一般可给予10%葡萄糖酸钙10ml(10ml含钙90mg,2.25mmol),或10%氯化钙10ml(10ml含钙360mg,6mmol)于25%~50%葡萄糖液20~40ml,缓慢注射,速度不超过每分钟2ml。症状反复者,数小时后可重复注射或静脉持续滴注葡萄糖酸钙或氯化钙,15mg/kg维持4~6小时,同时注意是否存在低镁血症,必要时补充镁剂。待病情稳定后,可改为口服钙剂。

对于慢性低钙血症及低血钙症状不显著者可口服补钙。常用制剂有乳酸钙(含钙量13%)、葡萄糖酸钙(含钙量9%)、碳酸钙(含钙量40%)等,一般需补充元素钙1~2g/d。

因维生素D缺乏、抵抗引起的低钙血症,应根据病因选择维生素D制剂,在肾衰竭、甲旁减或维生素D依赖性佝偻病时,应选用1,25-(OH)2D 0.25~1.0μg/d。其他原因的维生素D缺乏,可补给维生素D 15 000~50 000U/d或更大剂量,并治疗病因。维生素D的使用剂量因人而异,治疗期间应严密监测血、尿钙情况,并相应调整钙剂和维生素D的用量,避免高钙血症及对肾功能的损害。

伴有急性低镁血症时,可将25%硫酸镁5ml稀释于25%~50%葡萄糖液20~40ml中,缓慢推注;或肌注10%硫酸镁10ml(约含镁4mmol)每天3~4次。症状缓解后,再给予每日补充镁25~50mmol数日。治疗期间应严密监测血镁浓度及心脏情况,尤其对有肾功能不全者,补充镁盐需要特别慎重,用量应减少。甲旁减伴有脂肪泻,使用中链三酸甘油(medium-chain triglycerides)或维生素D有一定效果。(郭皖北 戴如春)

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