糖尿病是心血管病(cardiovascular disease,CVD)主要的独立危险因素。糖尿病患者群心血管病患病率的增加主要来自冠状动脉粥样硬化的速度加快。与非糖尿病个体相比,糖尿病患者发生冠状动脉粥样硬化的年龄更早,进展成临床心血管事件更快。由于血栓形成通路的持续活化和纤溶受损,糖尿病患者易于形成动脉血栓。动脉疾病增多和促血栓形成状态的组合,是糖尿病个体发生急性冠状动脉缺血性心脏病(coronary heart disease,CHD)的根本原因。伴有糖尿病的CHD通常病变弥漫,受累血管支数和中度狭窄的发生率均有增加。自主神经病变的存在通常使糖尿病患者的冠状动脉管腔狭窄的检出受影响,因为自主神经病变能减轻缺血性CHD的症状,延误疾病的发现,使预后更差。此外,糖尿病个体还面临着血管重建术,尤其是经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)后血管再狭窄和死亡率增加。CHD对糖尿病心功能的影响是通过糖尿病心肌病变使心功能恶化,糖尿病心肌病可以损伤心脏收缩功能,加速心力衰竭。一些随访期为12~20年的大规模前瞻性研究,包括Framingham研究,多危险因素干预试验(multiple risk factor intervention trial)和护士健康研究(nurses’health study),经多变量分析证实糖尿病与CHD及心血管病死亡增加2~5倍有关联。CVD是全球1型和2型糖尿病患者早发死亡的主要原因。多种与高血糖、高血压、胰岛素抵抗、血脂异常、血液高凝状态和炎症有关联的因素组合在一起,形成了糖尿病患者CVD的病因学。

餐后高血糖控制不良者,心肌梗死的发生率与死亡率均会增高。餐后高血糖是心肌梗死发生率和死亡率增高的独立高危因素之一,而非空腹血糖。由于餐后血糖的升高,冠心病风险因子在2型糖尿病患者中明显增高,包括高血压、血脂异常(小而密的低密度脂蛋白、甘油三酯及载脂蛋白B升高,HDL-胆固醇降低),血浆胰岛素升高等,导致冠状动脉硬化病变加重,从而增加心肌梗死的发生率和死亡率。美国“芝加哥心脏研究”经过22年的随访结果提示,心血管性死亡与餐后高血糖密切相关,即使增加了其他高危因素,餐后高血糖与心血管性死亡的相关性仍是主要的。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的结果亦可反证,该研究从流行病学资料表明,发生心血管并发症的危险性和血糖过高之间呈连续相关。HbA1c每下降1个百分点(例如9%降至8%),与糖尿病相关的死亡率(发生率)下降25%,总死亡率(发生率)下降7%,致死性和非致死性心肌梗死发生率下降18%。餐后高血糖致使体内最强的血管收缩物质内皮素释放紊乱。

1997年至今的近10年中,多项流行病学研究比较了空腹血糖和餐后血糖对心血管事件、死亡率所起的作用,都得到了相一致的结果,即餐后血糖所起的作用更大。如:

  1. 欧洲糖尿病流行病学及诊断标准研究(DECODE):观察到在任何空腹血糖水平,心血管死亡的危险性随负荷后2小时血糖水平升高而上升。负荷后血糖水平是心血管死亡和全因死亡的独立预测因素;而空腹血糖对心血管死亡和全因死亡的预测能力取决于其伴随的负荷后血糖水平。结论为负荷后2小时血糖预测全因死亡及心血管疾病的能力优于空腹血糖。
  2. 亚洲糖尿病流行病学及诊断标准研究(DECODA):认为在该研究的亚洲人群中,负荷后2小时血糖预测全因及心血管死亡的能力优于空腹血糖。
  3. 美国国家老年研究所等机构组成的巴尔的摩纵向老年研究(BLSA):认为同时测定空腹血糖及负荷后2小时血糖较单纯测定空腹血糖能更精确地判定受试者糖代谢的分类,同时可更有效地判定预后。空腹血糖预测全因死亡的能力,随其伴随的餐后2小时血糖而加强。

尽管糖尿病控制和并发症试验(diabetes control and complications trial,DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(united kingdom prospective diabetes study,UKPDS)的结果显示1型和2型糖尿病患者强化控制血糖能减少心血管并发症,但是目前标准化使用胰岛素和控制血糖治疗并不能根除糖尿病对心血管系统的不利影响。由于胰岛素抵抗、2型糖尿病和CVD可能来自共同的遗传、代谢、炎症和激素的前体,减缓糖尿病患者过重的CVD负担的治疗策略需要针对代谢综合征的根本原因。糖尿病和胰岛素抵抗引起全身和血管内代谢、氧化、炎症、激素及细胞因子作用异常的聚集,这些异常可以致动脉粥样硬化和血栓形成。除了对高血糖、血脂异常和胰岛素作用的强化治疗外,另外延缓或者逆转糖尿病患者心血管病发病的靶点包括以下策略:保护内皮功能、抑制血管炎症、减轻血管内氧化应激,以及使代谢伴随的信号级联反应正常化。这些治疗的最佳应用应该开始于血管重塑和CHD临床症状出现之前。鉴于肥胖、胰岛素抵抗和2型糖尿病不断增高的患病率,这些疾病越来越多地发生于青少年,这些个体的心血管健康防护战略应该开始于他们人生的前几十年。

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