糖尿病合并血脂代谢异常的诊断

糖尿病合并血脂代谢异常的控制目标

流行病学调查表明,各人群中血脂水平相差悬殊,不同种族、国家和地区有显著差别,因年龄、性别而异,与生活方式、劳动强度、生活习惯、文化水平及遗传因素等有关。正常与异常血脂的划分是人为的。一般以血脂水平异常与动脉粥样硬化性疾病危险性增加的关系和是否需要治疗这两个方面的因素确定血脂异常的划分标准。我国于1997年发表了第一份“血脂异常防治建议”,2007年又发表了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南提出了我国正常成人血脂异常危险分层(下表)及我国正常成人血脂水平分层标准。

我国血脂异常危险分层方案

我国血脂异常危险分层方案;注:其他危险因素包括:年龄(男性≥45岁,女性≥55岁),吸烟,低HDL-C,肥胖和早发缺血性心血管病家族史

注:其他危险因素包括:年龄(男性≥45岁,女性≥55岁),吸烟,低HDL-C,肥胖和早发缺血性心血管病家族史

2007年《中国成人血脂异常防治指南》结合我国人群的循证医学证据及根据不同危险人群的分层,制订了开始治疗血脂异常的血清LDL-C水平以及LDL-C治疗的目标值(下表)。合适的血清TG<1. 70mmol/L(150mg/dl),HDL-C≥1. 04mmol/L(40mg/dl)。对于特殊类型的血脂异常,如轻、中度TG [2. 26~5. 63mmol/L(200~500mg/dl)]升高,仍以LDL-C达标为主要目标;非HDL-C达标为次要目标(非HDL-C=TC-HDL-C),其目标值为LDL-C目标值+0. 78mmol/L(30mg/dl);而重度高甘油三酯血症[≥5. 65mmol/L(500mg/ dl)]的患者,为了防止急性胰腺炎发作,首先应该积极降低血清TG。

血脂异常患者开始调脂治疗的血清TC和LDL-C值及目标值

血脂异常患者开始调脂治疗的血清TC和LDL-C值及目标值;注:TLC:富含TG的脂蛋白

糖尿病是冠心病的等危症。从下表可见,糖尿病患者属于高危人群,其血脂的控制目标为:血清LDL-C<2. 59mmol/L(100mg/dl),TC<4. 14mmol/L(160mg/dl);若糖尿病合并冠心病的患者属于极高危人群,其血脂控制目标值为:血清LDL-C<2. 07mmol/L(80mg/dl),TC<3. 11mmol/ L(120mg/dl)。糖尿病患者控制血清TG<1. 7mmol/L(150mg/dl),HDL-C≥1. 04mmol/L (40mg/dl)为合适范围。

我国正常成人血脂水平分层标准

我国正常成人血脂水平分层标准

实验室检查

血脂的实验室检查结果是诊断血脂代谢异常的主要依据。血脂代谢异常的实验室检查可以有以下几方面。

一、观察血清的外观:将血清放置在4℃冰箱过夜观察血清外观,当血清中富含TG的CM和(或)VLDL含量增多时,由于CM或VLDL颗粒直径都较大,其折光性强,在光线照射下血清可呈均匀混浊,称脂浊试验。当血清CM增多其比重较轻而上浮,上部可出现乳白色的“奶油层”时,称为乳糜微粒试验。若血清中富含TG的CM和VLDL浓度正常,则血清是清澈透明的。

二、血脂测定:主要是测定血清TC、TG、HDL-C等,有条件者还可测定血清LDL-C、Apo-A、Apo-A及LP(a)等。

若只能测定血清TC、TG、HDL-C,而血清的TG浓度又低于4. 5mmol/L(400mg/dl)时,可按照Friedewald公式计算LDL-C值,其计算公式为:

  1. 若以mmol/L为单位,其计算方法是:LDL-C=TC-(HDL-C+TG/2. 2)。
  2. 若以mg/dl为单位,其计算方法是:LDL-C=TC-(HDL-C+TG/5)。

血脂测定的前日晚餐进食宜清淡,不宜饮酒。禁食8小时以上取静脉血后,及时分离血清测定或放置4℃冰箱保存。

三、根据放置4℃冰箱过夜血清外观性状和血脂测定的结果可将高脂蛋白血症初步进行分型。

高脂蛋白血症初步进行分型

高脂蛋白血症初步进行分型

从表中可见,根据这种简单的分型,只有Ⅱb型和Ⅲ型高脂蛋白血症还无法鉴别。

四、脂蛋白电泳:脂蛋白电泳是将血浆放置于琼脂凝胶电泳板上,根据脂蛋白在电泳板上移动的位置不同,可将脂蛋白依次分为α带即HDL、前β带即VLDL、β带即LDL、停留在原点的为CM。当血清中某种脂蛋白含量增多时,在相应的区带浓集或深染。脂蛋白电泳尽管是一种半定量的测定方法,但在分析某些高脂蛋白血症时仍有一定的价值。如Ⅲ型高脂蛋白血症可见脂蛋白电泳中的前β带和β带之间出现一连在一起的特异性的阔β带。当然,此种阔β带有时也可见于Ⅱb型和Ⅴ型高脂蛋白血症患者。因此,当考虑为Ⅲ型高脂蛋白血症时,最好是测定APO-E表型或基因型,或采用超速离心法进一步分析鉴定。

五、注射肝素后测定LPL的活性:LPL是清除血浆中富含甘油三酯脂蛋白的限速酶,主要水解血浆中的CM和VLDL中的甘油三酯,使甘油三酯1位和3位酯键断裂。肝素可将LPL从细胞硫酸乙酰肝素蛋白多糖的结合位点上置换出来,从细胞表面释放入血后,更容易与富含甘油三酯脂蛋白反应,从而增加了LPL的活性。肝素还能抑制细胞内LPL的降解。细胞表面硫酸乙酰肝素蛋白多糖与分泌型LPL的反应可能对LPL在内皮细胞内的结合和转运产生影响,从而参与了LPL的转译后调节。所以,注射肝素后可激活LPL的活性,使含CM血清中出现的“奶油层”消失;若缺乏LPL 或LPL的活性很低,则注射肝素后其血清中的CM仍然存在。

六、其他检查:血清TG含量增高伴肥胖者多数存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症,应该做葡萄糖耐量试验以除外糖尿病或葡萄糖耐量低减。此外,要定期测定血尿酸。

临床表现

糖尿病长期伴有血脂代谢异常的患者,可出现某些临床表现。

  1. 各种皮肤黄色瘤:糖尿病合并家族性高胆固醇血症患者,由于长期血浆TC浓度升高可出现皮肤扁平和肌腱黄色瘤,在Ⅲ型高脂蛋白血症患者多见由于血浆CM和VLDL残粒增加所致掌纹黄色瘤、结节发疹性黄色瘤。结节性黄色瘤和发疹性黄色瘤可见于VLDL长期升高的患者。
  2. 跟腱增粗:常见于家族性高胆固醇血症患者。跟腱部位由于长期升高的血浆TC沉着引起钙化而增粗,在足部侧位X线片上可见跟腱影增粗至9mm以上(正常范围为6. 3mm±1. 2mm)。
  3. 老年环:40岁以前出现眼部角膜环者,提示有长期的血浆LDL升高。
  4. 长期血浆富含甘油三酯的脂蛋白升高可有腹痛或急性胰腺炎的反复发作,肝、脾大。
  5. 血浆TG长期升高往往伴有肥胖。
  6. 血浆TG长期严重升高者[可达11. 29~22. 58mmol/L(1000~2000mg/dl)以上],可出现脂性视网膜病变,其表现为眼底视网膜的动脉与静脉呈鲑鱼网样粉红色和番茄酱样。

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