糖尿病肾病伴ESRD的替代治疗

对DKD伴ESRD的治疗目前倾向于早期透析,如有较严重的水钠潴留、高血压或左心功能不全经保守治疗疗效不佳,或出现恶心、呕吐和乏力,或出现精神症状如睡眠-觉醒节律障碍或昏迷,或有高分解代谢,等均为开始透析的指征。非糖尿病肾病可待GFR降至5~10ml/min才开始透析,而DKD对肾衰竭的耐受性较差,早期透析能提高患者的生活质量和改善预后,故GFR降至15ml/min 或Scr 6mg/dl左右时应开始透析治疗。

目前认为,腹膜透析超滤持续缓慢进行,超滤平稳,早期疗效较好,与患者尚有残存肾单位有很大关系。DKD伴ESRD患者进行腹膜透析的适应证为:①适合血管条件较差、建立动静脉瘘有困难或堵塞者;②适合血流动力学不稳定者。但随着残存肾功能的下降,腹膜透析疗效受到一定影响。血液透析适合于:

  1. 糖尿病视网膜病变致视力下降,无法自行操作者;
  2. 糖尿病腹膜高转运者(腹膜葡萄糖吸收快)常见,这时不适合腹膜透析;
  3. 腹膜透析技术失败者(腹膜炎等导致腹膜透析无法进行);
  4. 腹膜丢失的蛋白量多,有不能纠正的严重低蛋白血症者。临床医生应根据患者的具体情况决定透析方式。

目前,血液透析的1年存活率已从15年前的22%上升至80%以上,5年存活率达到45%,接近于非糖尿病患者的水平。腹膜透析的1年及4年存活率也分别达到92%和40%左右。

由于DKD患者常合并全身病变,特别是心血管并发症,肾脏移植成功率低于非糖尿病肾病患者,病死率较高。同时,糖尿病患者进行肾移植还要进行免疫抑制剂治疗,又要积极控制糖尿病;既要减少皮质激素剂量,又要预防器官排斥,治疗糖尿病;既要保护移植肾的功能,又要保护心、脑、血管等靶器官均给患者治疗带来极大的困难。不过,接受肾脏移植的DKD患者的病死率明显低于透析患者,生活质量也显著提高。DKD肾衰竭患者透析5年的存活率为28. 1%,而肾脏移植者为64. 7%(尸体供肾)和75. 3%(活体供肾)。因此,有条件者仍应考虑肾移植。国外还进行胰、肾联合移植同时治疗糖尿病和肾衰竭也能延长患者的寿命。

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