血友病合并抑制物的治疗

这类患者的治疗分为两方面:出血的治疗以及抑制物的清除。

一、大剂量的FⅧ替代治疗

在有获得性凝血因子抑制物的患者中,大约60%的为高反应者。所谓高反应者,指的是抑制物滴度高于基线以上5BU或输注FⅧ后抑制物滴度升高5BU以上的患者。长期未用FⅧ治疗的高反应者体内的抑制物滴度可能持续维持在高水平,也可能很低而难以检测到。低反应患者指的是即使在用过FⅧ以后,抑制物滴度仍小于10BU的患者。

1)低反应型(抗体滴度<5BU):人或猪FⅧ浓缩物均有效,大剂量浓缩物足以中和抑制物,且提供多余的FⅧ,推荐剂量hFⅧ20U/(kg•BU)抑制物,再加40U/kg,静脉滴注,首次剂量后一般在10~15分钟可测出FⅧ:C水平,如无效,可再重复一次。

2)高反应型:首先大剂量hFⅧ70~140U/kg 或40U/(kg•BU);或开始10 000U,然后1000U/h维持。如无效换pFⅧ50~100U/kg,8~12小时;或4U/(kg•h)持续静脉滴注(猪FⅧ抗体滴度<5BU时才可用)。如抗体滴度仍高,血浆置换可使抗体下降50%~90%,或体外免疫吸附后暂时去除抗体,随后再输入大量FⅧ4U/(kg•h)持续静脉滴注;同时给予旁路治疗。

二、旁路治疗

对于大剂量FⅧ替代治疗无效,或止血效果不佳的患者可采用旁路治疗,此类制剂主要包括凝血酶原复合物、激活的凝血酶原复合物以及重组人Ⅶa,凝血酶原复合物50~100U/kg或激活的凝血酶原复合物50~70U/kg,每12~24小时一次,止血效果达60%~95%。如仍无效,选用重组人FⅦa 90~100μg/kg,每2~4小时一次,静脉注射,85%~100%有效。

三、免疫抑制治疗

可加用糖皮质激素药物,同时可以使用细胞毒药物:环磷酰胺1~2mg/(kg•d)或50~80mg/d,口服,加或不加泼尼松;硫唑嘌呤100~200mg/d或2mg/(kg•d),口服,加或不加泼尼松。大剂量IVIG免疫球蛋白中的特异抗体可灭活FⅧ抗体,可使抗体滴度迅速下降,具有短期免疫抑制效果。

四、血浆置换和免疫吸附

血浆置换用于抗体滴度高伴严重出血,每次置换4~6L血浆可使抗体下降60%~90%。体外吸附,利用蛋白A层析柱选择性吸附IgG(除Ig3)所有亚型的Fc碎片,抗体可由数千BU降至数十BU,但不适合急性出血,吸附后需继续大量输注FⅧ。

五、免疫耐受治疗

目前最有希望根除获得性抑制物的方法是免疫耐受,免疫耐受是免疫系统的脱敏技术,目的是清除同种抗体抑制物(FⅧ或Ⅺ因子抑制物)。经典的治疗方法是FⅧ每日1次或2次输注,直至监测不到抑制物滴度,以及替代治疗后血浆中因子的升高及循环半衰期恢复正常为止。在实施免疫耐受治疗的同时,也可以给予免疫抑制剂、血浆置换或者免疫吸附等方法降低抑制物滴度,提高免疫耐受的成功率。免疫耐受治疗若超过6~12个月,约有90%的患者能清除因子抑制物。

对于血友病B患者FⅨ抑制物的治疗,若抑制物滴度<10UB/ml,可用大剂量的高纯度的FⅨ中和抑制物抗体;而当抑制物滴度>10UB/ml时,可予以FⅦa和激活的凝血酶原复合物。

(张磊 杨仁池)

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内容拓展

    血友病的基因治疗

    血友病本身的特点为转基因治疗提供了非常有利的条件:其临床表现完全是因单一特异的基因产物(FⅧ或FⅨ)缺乏造成的,FⅧ或FⅨ以微小剂量[血友病]

    血友病的辅助治疗

    1-去氨基- 8-右旋-精氨酸加压素(DDAVP)治疗DDAVP是一种半合成的抗利尿激素,可促进内皮细胞(主要在Weibel- Palade小体)释放贮存的vWF和[血友病]

    血友病的替代治疗

    治疗原则:血友病的治疗原则是以替代治疗为主综合性的治疗:①加强自我保护,避免肌内注射,预防损伤出血极为重要;②尽早有效地处理血友病[血友病]

    血友病的诊断和鉴别诊断

    本病是X染色体遗传性出血性疾病,绝大多数患者是男性,女性患者罕见,通过详细地询问出血病史、家族史以及实验室检查可以明确诊断。其[血友病]

    血友病的实验室检查

    筛选试验包括筛选试验包括内源途径凝血试验、外源途径凝血试验(凝血酶原时间,PT)、出血时间、血小板计数、血小板聚集试验,以及凝血酶[血友病]

    血友病的临床症状表现

    血友病A和血友病B的临床表现非常相似,很难鉴别,其特点是延迟、持续而缓慢的渗血,出血频度与部位取决于患者体内的凝血因子水平。出血[血友病]

    血友病的病理生理机制

    FⅧ和FⅨ都是正常情况下产生凝血酶所必需的关键因子。现在的研究发现FⅩ激活的主要生理途径是组织因子途径,首先组织因子和FⅦ共同[血友病]

    血友病的遗传特点

    血友病A/B是一种性连隐性遗传性疾病,其遗传基因定位于X性染色体上。男性患者具有一条含致病突变基因的X染色体,不能控制FⅧ/FⅨ促凝[血友病]

    血友病的病因:FⅧ基因和FⅨ基因突变

    已在几百例患者中确定血友病A和B的基因突变,血友病的分子基础是极多样的。人们尚未明确该病的因与果之间的关系,仅在少数突变中明确[血友病]

    血友病的病因:Ⅷ因子(FⅧ)基因和Ⅸ因子(FⅨ)基因

    Ⅷ因子(FⅧ)和Ⅸ因子(FⅨ)两个基因均位于X染色体,其中FⅧ基因位于X染色体长臂末端(Xq28),Ⅸ因子基因位于X染色体长臂末端靠近着丝粒的Xq27[血友病]

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