糖尿病急性心肌梗死的药物治疗

与非糖尿病患者急性心肌梗死的原则相似。治疗目标:降低死亡率,改善预后,治疗各种并发症。最主要的治疗措施是尽快开通已经闭塞的冠状动脉,即再灌注治疗,包括静脉溶栓及急诊直接冠脉介入治疗。

一般治疗

包括卧床休息、吸氧、镇静、保持大便通畅,仍然有胸痛者可以给予吗啡5mg静脉注射,必要时重复给予5mg,注意患者血压及呼吸情况,特别是老年人及呼吸系统疾病患者,防止呼吸抑制。静脉注射β受体阻滞剂美托洛尔缩小梗死面积及硝酸甘油改善心肌缺血。

再灌注治疗

包括静脉溶栓治疗及直接冠脉介入治疗两种主要方法。急性心肌梗死的发病机制是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血,局部血栓形成,导致冠脉供应的心肌发生缺血性坏死。开通急性闭塞的冠状动脉血管是急性心肌梗死治疗的首要措施,也是改善患者预后的重要措施。

临床研究结果显示:糖尿病病史患者,溶栓治疗后病死率下降21%,而没有糖尿病的急性心肌梗死患者病死率下降仅15%,所以,糖尿病患者溶栓治疗的获益更大。

静脉溶栓治疗的适应证包括:发病在12小时以内的ST段抬高型急性心肌梗死,胸痛持续在30分钟以上,心电图两个相邻导联ST段抬高≥1mm(肢导)或≥2mm(胸导),无静脉溶栓的禁忌证。与直接冠脉介入治疗比较,静脉溶栓治疗的优点是使用简单,在各级医院均可以开展。再灌注治疗开始越早,冠脉再通就越早,被挽救的心肌也就更多,改善预后的作用越明显,死亡率也越低,所以,时间就是心肌,时间就是生命。发病3小时以内的患者,静脉溶栓治疗与直接冠脉介入治疗的效果相似,如果不能够很快开始冠脉直接介入治疗,不管是因为人员或器械原因不能在90分钟开通闭塞的冠状动脉,应该尽快进行静脉溶栓治疗。溶栓的禁忌证包括:年龄在70岁以上,近期出血史,6个月内缺血性卒中或出血性的卒中史,3周内手术者,未能控制的高血压(血压>180/110mmHg),血小板减少,长时间的心肺复苏后等。

常用的静脉溶栓药物包括尿激酶(urokinase)、链激酶(streptokinase)及重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。

尿激酶:非选择性的溶栓剂,由于体内存在,所以没有抗原性,可以直接激活纤溶酶原变为纤溶酶。半衰期为14~20分钟,但其作用可持续到12~24小时。使用方法为150万U于100ml液体中静脉注射,30分钟内注射完毕。梗死相关血管再通率约60%,TIMI-3级血流达30%。

链激酶:不直接激活纤溶酶原,通过与纤溶酶原结合成链激酶-纤溶酶原复合物,然后间接激活纤维蛋白溶解系统。半衰期为23~29分钟。使用方法为150万U入100ml液体中,30分钟静脉注射。具有抗原性,约4%发生过敏反应。再通率约60%,TIMI-3级血流也接近30%。临床试验并未证实普通肝素作为链激酶溶栓的辅助用药比单纯链激酶溶栓更有效,所以不推荐此时常规使用肝素治疗。

rt-PA:特异性的溶栓剂。正常存在于子宫、肺等组织内。药物与血栓局部的纤维蛋白结合后进一步使纤维蛋白原变为纤维蛋白。半衰期短,5~8分钟。使用方法为:15mg静脉推注后,用50mg于100ml液体中静脉注射30分钟,然后35mg于100ml液体中静脉注射维持60分钟,总共时间为90分钟,最大剂量不超过100mg。由于rt-PA的出血并发症要高于其他两种溶栓剂,提出了rt-PA的半量方案。具体方法为:8mg静脉注射,然后12mg静脉点滴维持30分钟,30mg静脉维持60分钟,即总量为50mg。冠脉再通率在80%,TIMI-3级血流可达50%以上。半量方案在小规模的临床试验中取得了较好的疗效,其冠脉再通率也近80%。由于该药的半衰期短,再闭塞率较高,约15%~20%。应同时给予静脉肝素或低分子肝素3~5天,以防止已经再通的冠脉发生再闭塞。

静脉溶栓再通的判断指标包括:胸痛症状完全或基本缓解,抬高的ST段回落≥50%以上,血清心肌酶学指标(CK或CK-MB)峰值前移,出现再灌注心律失常等,具有两项可以临床判断再通。其中心肌酶学及心电图指标为主要指标,而临床症状缓解及再灌注心律失常则为次要指标,仅有两项次要指标不能判断再通。

静脉溶栓治疗的主要并发症为出血,包括严重的出血,特别是颅内出血、消化道及肺部出血。高龄、使用rt-PA、高血压及低体重患者为出血高危人群。过敏反应,链激酶有过敏反应,1年内使用过的患者不建议使用。

虽然静脉溶栓治疗具有良好的临床效果,但是患者冠脉病变仍然存在,仍有相当一部分患者没有再灌注、药物的出血并发症等缺点。近年来,对于ST段抬高型的心肌梗死进行急诊冠脉造影,并行急诊直接冠脉介入治疗。直接冠脉介入治疗,可以明确冠脉病变,通过球囊扩张及支架置入,手术后冠脉再通率高达95%。直接冠脉介入治疗可以提高冠脉的再通率,改善预后,特别是有条件的医院,可以在患者到达医院90分钟内开通闭塞的冠状动脉。对于到达医院较晚(超过3小时),伴有心力衰竭或心源性休克,高位出血的患者,诊断不明确者,冠脉造影后直接介入治疗优于药物治疗。对于冠脉内支架的置入是裸支架或药物支架问题,尚有争论,药物洗脱支架置入虽然能够降低再狭窄率,但是增加支架内晚发血栓的危险,不建议常规置入药物洗过支架。直接介入治疗要求医院要有随时能够进行急诊介入治疗的人员及可以利用的相关设备,要有操作技术熟练的人员。保证能够在90分钟内开通闭塞的冠脉血管,手术本身也有一定的风险,术后冠脉无再流或缓慢血流也是目前没有解决的问题,对于已能够达到90分钟内进行开通血管的客观条件时,应选择静脉溶栓治疗,避免因人员或设备问题而延误了患者再灌注治疗的最佳时机。

抗血小板治疗

抗血小板药物通过抑制血小板黏附、聚集及凝血因子的释放,起到防止血栓形成作用。急性心肌梗死服用阿司匹林可以降低心血管事件发生。剂量为阿司匹林300mg/d。近年来研究结果提示,在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷可以进一步减少心血管事件的发生。

抗凝治疗

急性心肌梗死的主要机制是血栓形成,而凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的关键环节。肝素通过抑制活化的凝血因子Ⅹ及直接灭活已行成的凝血酶。肝素是急性心肌梗死的辅助治疗措施,主要是rt-PA、rPA及TNK-tPA溶栓治疗的辅助用药。普通肝素的使用方法:静脉推注5000U后,以1000U/h的速度静脉点滴维持,每4~6小时测定一次aPTT,保持凝血时间维持在对照的1. 5~2倍。一般使用时间为2~3天。普通肝素的不良反应包括出血、血小板减少等。

低分子肝素是普通肝素的片段,分子量在4000~6500D之间,其长度约为普通肝素的1/3,抗因子Ⅹa的作用是普通肝素的2~4倍,抗Ⅱa的作用弱,与血小板和血小板因子4(PF4)的结合力下降,与造骨细胞的结合力低。主要通过肾脏排泄,肾功能不全者生物半衰期延长。其预防血栓形成的作用优于普通肝素,临床使用方便,不用监测凝血时间,目前临床已广泛使用,在多数情况下替代普通肝素。对于不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗死患者,低分子肝素与普通肝素比较,死亡和心肌梗死的危险降低15%。一般认为,对于不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗死患者,低分子肝素的疗效与普通肝素相似或优于普通肝素。Q波心肌梗死患者,低分子肝素作为抗凝血制剂优于普通肝素。

  1. 达肝素(dalteparin):200IU/(kg·d),1次或2次皮下注射。
  2. 那曲肝素(nadroparin):初始剂量抗Ⅹa因子86IU/kg,皮下注射。一般体重者,0. 6ml,每12小时注射一次。
  3. 依诺肝素(enoxaparin):抗Ⅹa因子100U/kg,皮下注射,每日2次。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

ACEI在急性心肌梗死中的地位已经有随机、双盲、安慰剂对照临床试验结果证实,可以降低死亡率及主要心血管事件的发生率。对于左心室功能不全或症状性心力衰竭,也已证实在心肌梗死后12小时内同样有效,长期使用效果更佳,已经证实的药物有卡托普利、雷米普利、群多普利等,这些药物均可以降低心肌梗死高危患者的死亡率达26%。缬沙坦是血管经张素受体拮抗剂,它具有卡托普利相似的降低急性心肌梗死死亡率及心血管事件发生率的作用。在ACEI治疗的基础上增加ARB的临床试验结果提示,缬沙坦与卡托普利联合应用治疗急性心肌梗死,并未显示出能够进一步降低死亡率或心血管事件发生率。

  1. 卡托普利(captopril):6. 25mg,3次/日,逐渐增加剂量,最大可以达到50mg,3次/日。
  2. 雷米普利(ramipril:起始剂量为2. 5mg,2 次/日,逐渐增加到5mg,2次/日。低血压时可以从1. 25mg,2次/日开始。
  3. 贝那普利(benazepril):起始剂量:2. 5mg,1次/日,最大剂量为40mg/d。
  4. 福辛普利(fosinopril):起始剂量为10mg,1次/日,最大剂量为40mg/d。
  5. 西拉普利(cilazapril):起始剂量:0. 5mg,1次/日,最大剂量为5mg/d。
  6. 培哚普利(perindopril):起始剂量:2mg,1次/日,维持剂量为4mg/d。
  7. 氯沙坦(losartan):起始剂量50mg,1次/日,最大剂量100mg/d。
  8. 缬沙坦(valsartan):起始剂量80mg,1次/日,最大剂量160mg/d。

血脂治疗

糖尿病合并急性心肌梗死患者是极高危人群,ATP-Ⅲ血脂治疗指南的建议,不管患者的基础胆固醇水平如何,均应常规给予他汀类药物强化降脂治疗,使LDL-C水平降低到80mg/ dl(我国2007年血脂治疗指南建议)或70mg/dl (ATP-Ⅲ建议),强化降脂治疗可以进一步降低心血管事件的发生率及死亡率。AMI作为高危患者,强调应当尽早给药,使用较大剂量,例如阿托伐他汀80mg/d,辛伐他汀40mg/d,并且要坚持用药。他汀类药物降低心血管事件除了其降脂作用外,还与其抗炎、改善内皮功能及稳定动脉硬化斑块等作用机制有关。

  1. 辛伐他汀(simvastatin):起始剂量20mg/d,最大剂量为40mg/d。
  2. 阿托伐他汀(atorvastatin):起始剂量在20mg/ d,最大剂量为80mg/d。
  3. 普伐他汀(pravastatin):起始剂量为20mg/d,最大剂量40mg/d。
  4. 瑞舒伐他汀(resuvastatin):起始剂量为10mg/d,最大剂量40mg/d。

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