朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床症状特点

发病情况

LCH可见于任何年龄,但50%以上病例发生在1~15岁的儿童,其中3个月至1岁半发病较多,2岁以后减少。LS绝大多数在1岁内发病,2岁以后发病者极少。HSC多在1岁后发病,2岁后增多,5岁以后减少。EGB则见于1岁后的各年龄段,以2~7岁时稍多。LCH的准确发病率尚未明了。已知美国小儿人口的年发病率超过1/20万。丹麦从1975~1989年做了广泛的流行病学调查,在100万5岁以下小儿人群中发现了90例LCH,得出小儿人群年发病率为1. 08/20万,与美国相似。我国尚缺乏精确的调查资料。杨士元于1983年曾综合报告全国22省市41个医院共470例,北京儿童医院自1956 ~1992年共报告346例治疗与随访结果。随着诊断水平的提高,此病的发生率有逐年增多的趋势。多数报告LCH较多见于男孩(男:女= 1. 2:1),国内报告男:女= 1. 5:1,其中LS男女之比为1. 7:1,HSC为2. 3:1,EGB为3. 3:1。随年龄增长男孩患病比女孩明显增多。

临床表现

此症起病情况不一,症状表现多样,轻者为孤立的无痛性骨病变,重者为广泛的脏器浸润伴发热和体重减轻。现就常见的受累器官分述如下:

皮疹

皮肤病变常为就诊的首要症状,皮疹呈各种形状。婴儿急性患者的皮疹主要分布在躯干、头皮发际和耳后,开始为斑丘疹,很快发生渗出(类似于湿疹或脂溢性皮炎),可伴有出血,而后结痂、脱屑,最后留有色素白斑,白斑长时不易消散。各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起。在出疹时常有发热,同时肝脾肿大,皮疹消退时肝脾缩小,发热亦缓解。慢性者皮疹可散见于各处,初为淡红色斑丘疹,渐凸起,颜色转为棕红、棕黄或黄色,形成丘疹或疣状结节。消退时中央下陷变平,有的呈暗棕色,极似结痂水痘。最后局部皮肤变薄稍凹下,略具光泽或少许脱屑。皮疹既可与其他器官损害同时出现,也可作为唯一的受累器官而存在,常见于1岁以内的男孩。(各型皮疹发生率见下表)

各型皮疹发生率

各型皮疹发生率

骨病变

骨病变几乎见于所有的LCH患者。据Slater和Swarm观察了686例骨嗜酸性肉芽肿病例后指出,51%患者诉说单纯骨痛,22%有疼痛与肿胀,21%为单纯局部肿胀。单个的骨病变较多发性骨病变为多,主要表现为溶骨性损害。骨病变的原发部位见下表。

639例骨病变的原发部位

639例骨病变的原发部位

以头颅骨病变最多见,下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之,颌骨病变亦相当多见。在X线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解,颅骨的破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变,形状不规则,呈圆形或椭圆形缺损,边缘锯齿状。初发或进展病灶边界模糊,且常见颅压增高,骨缝裂开或交通性脑积水,可伴有头痛。但于恢复期,骨质破坏边缘逐渐清晰,出现硬化带,骨质密度不均,骨缺损逐渐变小,最后完全修复不留痕迹。尿崩症患者出现蝶鞍破坏者只占1/4。眼球突出常与眶骨的病变有关,病变部位多为硬化、增厚而非溶解性改变。长骨病变为圆形或椭圆形溶骨性破坏,多位于骨干,严重者侵及骨骺及干骺端。破坏部位可融合或重叠,有时可见残余骨及骨膜反应。

其他扁骨的X线改变可见肋骨肿胀、变粗、骨质稀疏或囊状改变,而后骨质吸收、萎缩、变细。椎体破坏可变成扁平椎,但椎间隙不变窄,很少发生角度畸形。椎弓破坏者易发生脊神经压迫,少数有椎旁软组织肿胀。颌骨病变可分为牙槽突型和颌骨体型两种。前者首先侵犯牙槽突,再向根尖下发展,破坏下颌骨体或上颌窦底,重者使牙齿完全失去骨的支撑,呈“漂浮样”改变。后者常开始于下颌骨体中央,渐波及牙槽突、下颌骨下缘或升支后缘。颌骨病变伴随口腔颌面临床改变有两种表现:①牙龈或腭部的溃疡性病损,可伴有肿胀和周围黏膜增生;②颌面肿胀或包块,可伴有牙齿松动或疼痛,重者可造成牙齿脱落。

淋巴结

LCH的淋巴结病变可表现为三种形式:①单纯的淋巴结病变,即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿;②局限性或局灶性LCH的伴随病变,常牵涉溶骨性损害或皮肤病变;③作为全身弥散性LCH的一部分,常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结,多数患者无发热,少数仅有肿大淋巴结部位疼痛。单纯淋巴结受累,预后多良好。

耳和乳突

LCH的外耳炎症常为耳道软组织或骨组织朗格汉斯细胞增殖和浸润的结果。有时很难与弥漫性细菌性耳部感染相区别。大约有10%患者耳部病变为LCH的唯一症状。主要表现外耳道溢脓、耳后肿胀和传导性耳聋,CT检查可显示骨与软组织二者病变。乳突病变包括乳突炎、慢性耳炎、表皮样瘤形成和听力丧失。有时须做乳突切除方可确诊。

骨髓

正常情况下骨髓内没有LC,甚至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有LC,但可能见到其他的树突状细胞。而LC一旦侵犯骨髓,患者可出现贫血、白细胞减低和血小板减低,但骨髓功能异常的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比。有人报告,如患者全身发热、皮疹和脾肿大伴血小板减少,常提示骨髓功能受累。仅凭骨髓内出现LC,不足以作为LCH的诊断依据。

胸腺

胸腺是LCH常常累及的器官之一。据北京儿童医院23例尸检材料的结果,有15例胸腺受累,占65%。形态学改变包括胸腺严重发育不良、变形和非特异性变化等。大多数LCH患者存在原发或继发性T细胞异常。对局灶性LCH,可见胸腺破坏和囊肿形成。胸腺的萎缩、胸腺上皮细胞的破坏以及发育不良等改变可能为自身免疫过程的结果。

LCH的肺部病变可作为全身病变的一部分,也可能单独存在,即所谓原发性肺LCH。任何年龄都可出现肺部病变,但婴儿更多见。表现为轻重不等的呼吸困难、缺氧和肺的顺应性变化。重者可出现气胸、皮下气肿,极易发生呼吸衰竭而死亡。成人肺部病变常出现在20~30岁的吸烟患者。肺部X线检查多为肺纹理呈网状或网点状阴影,颗粒边缘模糊,不按气管分支排列。有时肺野呈毛玻璃状,但多数病例肺透光度增加,常见小囊状气肿,重者呈蜂窝肺样。可伴间质气肿、皮下气肿或气胸。不少患者可合并肺炎,此时更易发生肺囊性改变。肺炎消退后,囊性变亦可消失,但网粒状改变更为明显。久病者可出现肺纤维化。肺功能检查常表现限制性损害。用支气管肺泡灌洗的方法和单克隆抗体CD1a标记LC,发现吸烟者肺内存在小量的LC。由此认为成人型LCH与吸烟引起肺内LC增殖有关。

肝脏

全身弥散性LCH常侵犯肝脏。肝脏受累部位多在三角区,受累的程度可从轻度的胆汁淤积到肝门严重的组织浸润,出现肝细胞损伤和胆管受累,出现肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原时间延长等,进而可发展为硬化型胆管炎、肝纤维化和肝功能衰竭。肝硬化也可引起门脉高压和食管静脉曲张。仅少数病例可见肝实质内的典型肉芽肿。部分患者的肝肿大也可由肝门淋巴结肿大引起的阻塞性疾病或全身单核-吞噬细胞系统反应性增生,特别是肝库普弗细胞增殖所造成,而非LCH细胞的直接浸润。

脾脏

弥散性LCH常有脾脏肿大,伴有外周血一系或多系血细胞减少。其原因可能为脾脏的容积扩大,造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多。受阻滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡,故出血症状并非常见。

胃肠道

胃肠道病变常见于全身弥散性LCH,症状多与受累的部位有关,以小肠和回肠最常受累,表现为呕吐、腹泻和吸收不良,长时间可造成小儿生长停滞。如受累在大肠,则以腹泻为主,或可有便血。以内镜在病变部位采取活组织做病理检查,可发现有组织细胞浸润。

中枢神经系统(CNS)

LCH有中枢神经受累并非少见,最常见的受累部位是丘脑-神经垂体区。弥散性LCH可有脑实质性病变。Grois报告72例有CNS受累的患者,其中14例有颅骨缺损,9例无其他任何器官损害。58例(81%)发展为中枢神经疾病。大多数患者的神经症状出现在其他部位LCH的若干年后,常见有共济失调、构音障碍、眼球震颤、反射亢进、轮替运动障碍、吞咽困难、视物模糊等。Wnorowski最近报告通过对83例LCH患儿的MRI检查,发现47例(57%)有小脑齿状核或基底节双侧对称性损害,距确诊LCH时间为0~16年,中位值34个月。有12例在3~15年后出现上述临床症状并成为难以逆转的损害。

由丘脑和(或)垂体柄肉芽肿引起的尿崩症可先于脑症状、与脑症状同时或其后发生,也可为CNS的唯一表现。58例中有45例(75%)发生尿崩症,而尿崩症占整个LCH的20%~25%。4年的累积危险率为42%,常见于全身受累或有颅骨缺损的病例。颅骨病变可经硬膜外扩展到硬脑膜,然后进入脑实质。LC浸润的部位可在软脑膜、血管周围或肉芽肿内。尸检材料也发现在大脑、小脑、基底节、脑桥、视神经交叉、视神经和丘脑-垂体轴。各种症状和体征发生率见下表。

470例LCH各种症状和体征发生率

470例LCH各种症状和体征发生率

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