朗格汉斯细胞组织细胞增生症的治疗

近年来由于化疗的进步使本症的预后大为改观。具体的治疗对策取决于疾病的分级,即疾病属局灶性抑或全身多系统损害、有无主要受累器官的功能障碍和年龄因素等。

骨和皮肤病变的治疗

LCH表现为局部骨损害者多为良性,进行活组织检查的同时将病灶刮除可达到治疗目的,部分患者也可经数月至数年自愈。骨愈合的过程非常缓慢。从骨小梁消失处出现新的骨小梁需时10周左右,大约13周出现硬化性改变,24周左右缺损的边缘消失,36~40周可能完全愈合,但约半数患者骨完全愈合的时间需1年以上。近期报道,病灶内注射皮质激素作为局部治疗或全身辅助治疗已收到良好效果。根据病灶的大小和患者的年龄,甲泼尼龙的剂量为75~150mg。对孤立的骨病变可采取刮除或切除的方法,但头颅病变特别是颞骨和眶骨损害应考虑做全身化疗(如长春碱加泼尼松),以防止病灶发展进而侵犯中枢神经系统和产生尿崩症。放射治疗越来越受到局限,仅用于疾病进行性发展或病灶的部位构成对重要器官的威胁时,如眶骨周围、腭部、乳突、脊柱等持重骨骼或对于简单外科手术后复发的病例,照射剂量通常在10Gy以下。大的持重骨骼的病变也可采用植骨术。若脊柱病变向脊髓扩张应迅速采取放疗。

对患有皮肤病变的患者应仔细寻找全身其他病灶。如确为局部LCH,可应用皮质激素或氮芥。补骨脂素(psoralen)加紫外线A的光疗亦对皮肤病变有上佳疗效。或采用皮内注射干扰素β的方法亦可。对全身弥散性病变采用化疗也可使皮肤损害得到控制。孤立的淋巴结病变可切除治疗,并送活组织检查。

全身疾病的治疗

对全身弥散性LCH患者仍应优先考虑全身化疗。近20年来,国内外对化疗的方案做了不少探索,找到了较为有效的药物和有效的方案。Lahey对27例LCH患者仅用支持疗法和64例首先单用或联合应用化疗或放射治疗,结果治疗组的存活时间显著长于非化疗组。美国西南肿瘤化疗组(CCSG)比较了长春新碱(VCR)、长春碱(VLB)和环磷酰胺(CTX)的治疗效果,应用VCR 1. 5~2mg /(m2•w),VLB 5~6. 5mg/(m2•w),CTX 2. 5~5mg/(kg•d),有效率分别为50%、55%和65%,效果相近。CCSG应用另外3种方案,即VLB单用,VCR +泼尼松[Pred 40~60mg/(m2•d)]和巯嘌呤(6- MP)+ Pred,取得相同效果,缓解率为45%~65%。Smith和美国西南肿瘤组(SOG)单用苯丁酸氮芥的缓解率为56%,如加用Pred缓解率为64%。所有以上研究仅限于初步的有效性研究,未做过进一步随访。

1994年Gadner等报道了奥地利和西德199例LCH的前瞻性研究结果,其中106例弥散性患者被分为3个危险组。A组:多发性骨损害组28例;B组:软组织病变不伴有器官功能障碍者57例;C组:伴器官功能障碍者21例。所有患者均采用6周的诱导化疗,包括依托泊苷(VP- 16)60mg/(m2•d)第1~5天静脉滴注,Pred 60mg/(m2•d)口服第1~28天,2周内减停。第3周开始VP- 16 150mg/m2第18、25、32、39天,共4次静脉滴注,VBL 6mg/(m2•d)第15、22、29、36天,共4次静脉滴注。然后根据分组不同采用相应的维持治疗,包括3组均口服6-MP 50mg/(m2•d),共46周。A组患者还可应用VLB + Pred,B组再加VP- 16,C组再加用中剂量甲氨蝶呤(MTX 500mg/m2静脉滴注和四氢叶酸钙解救)。头半年每3周一疗程,后半年每6周一疗程,总疗程1年。结果3组患者的完全缓解率分别为89%、91%和67%,复发率亦较前减低,分别为12%、23%和42%。病死率仅限于B组和C组患者。采用以上方案,无1例继发恶性肿瘤。作者认为,对弥散型LCH患者尽快采用化疗并将治疗维持较长时间可以有效地抑制疾病的进展,减少复发和持久后遗症。

北京儿童医院于1993年报告LCH 178例,按Lavin和Osband分级,对Ⅰ或Ⅱ级轻症患者多用VCR 1. 5mg/(m2•w)+ Pred 40~60mg/(m2•d),4~8周,继以二药VCR + Pred或6- MP 60~75mg/ (m2•d)+ MTX 15mg/(m2•w)或单药使用,疗程1~2年;对Ⅲ、Ⅳ级重症患儿,开始为VCR + Pred + CTX 75mg/(m2•d)三药或二药(VP)联合应用,连用8~12周,病情好转后改用VP 1周,6- MP + MTX 3周或VP 1周,停药1周,6- MP + MTX 2周,总疗程2~3年。病情迁延者可适当增加疗程。停药后如出现新病灶继续用上药治疗,多数仍可奏效。少数难治性病例用依托泊苷(VP- 16),每日150mg/m2静脉注射,连用3日停休18日,3周为一疗程。结果有152例获随访结果。经治疗的142例中,Ⅰ级45例,治愈20例,进步21例,有效率91. 1%;Ⅱ级42例,治愈12例,进步23例,有效率83. 3%;Ⅲ级30例,治愈10例,进步13例,有效率76. 7%;Ⅳ级25例,治愈8例,进步6例,有效率56%。其中加用与未加用胸腺素两组疗效无统计学差别。因此,LCH的治疗应注重连续性,定期随访观察,随时根据临床、X线和实验室检查的变化对治疗方案和疗程做适当调整,可达到提高疗效的目的。

结果与10年前比较疗效有较明显提高,总有效率从68%提高到79. 6%,总病死率由42. 3%下降至21. 8%。后遗症亦相应减少。但本症在治愈后尚可复发。Minkov等观察了432例有多系统病变的LCH治疗后复发情况,复发标准为疾病得到完全消退后重新出现LCH的症状和体征。中位观察时间2年。结果在280例符合上述标准的患儿中有104例(37%)复发。大多在确诊后的2年内发生。复发的部位多在骨骼、皮肤、丘脑、淋巴结和耳,很少侵犯肝、脾、肺和血液系统。复发的严重程度亦多轻于原发疾病。经过应用原治疗方案仍可使80%以上病人得到完全缓解。复发的概率可能与一线治疗早晚、治疗的强度以及治疗持续时间有关。这与我们的观察结果有类似之处。我们体会到适当延长治疗时间可减少复发的机会。

国际组织细胞协会在总结LCHⅠ和LCHⅡ方案的基础上,发现了依托泊苷(VP- 16)无论单用或与长春碱和泼尼松联用均未显示出疗效的优越性;同时也发现了适当延长疗程和给予维持治疗可减少疾病的复发机会,从而制定了LCHⅢ方案。在此简要介绍一下该方案的内容:

多系统“危险”组病人,“危险”是指有危险器官如造血、肝脾、肺、中枢神经受累者。分为2个治疗组:

A组包括:

初始第1疗程:泼尼松(PDN)40mg/(m2•d),分3次口服,疗程4周,第5~6周减停。长春碱(VLB)6mg/m2,于第1~6周每周第1日静脉推注。

初始第2疗程:(对第一疗程后病情改善和或轻或重者立即开始第二疗程;对症状完全消退者可进入继续治疗阶段。)长春碱(VLB)6mg/m2,于第7~12周每周第1日静脉推注。

继续治疗:①自第7周或第13周开始口服巯嘌呤(6- MP)50mg/(m2•d)直至开始治疗的第12个月底。②同时,每3周给予PDN 5日,每日40mg/ m2,分3次口服。③同时每3周静脉推注长春碱(VLB)6mg/m21次,直至开始治疗的第12个月底。

B组包括:

初始第1疗程:泼尼松(PDN)40mg/(m2•d),分3次口服,疗程4周,第5~6周减停。长春碱(VLB)6mg/m2,于第1~6周每周第1日静脉推注。甲氨蝶呤(MTX)500mg/m2连续24小时静脉滴注。并于第1、3、5周第一天以12mg/m2给予叶酸解救,先在30分钟内静脉推注剂量的1/10,余9/10于23. 5小时内于2000ml/m2的水化液内注入。在MTX注射停止24小时和30小时后口服叶酸2次。

初始第2疗程:(对第一疗程后病情改善和或轻或重者立即开始第二疗程;对症状完全消退者可进入继续治疗阶段。)泼尼松(PDN)40mg/(m2•d),分3次口服,自7~12周每周3天。长春碱(VLB)6mg/m2,于第7~12周,每周第1日静脉推注。甲氨蝶呤(MTX)500mg/m2连续24小时静脉滴注。并于第7、9、11周第一天以12mg/m2给予叶酸解救,先在30分钟内静脉推注剂量的1/10,余9/ 10于23. 5小时内于2000ml/m2的水化液内注入。在MTX注射停止24小时和30小时后口服叶酸2次。

继续治疗:①口服巯嘌呤(6- MP)50mg/(m2•d)直至开始治疗的第12个月底。②同时,每3周给予PDN 5日,每日40mg/m2,分3次口服。直至开始治疗的第12个月底。③同时口服MTX 20mg/m2,每周1次,直至开始治疗的第12个月底。④同时每3周静脉推注长春碱(VLB)6mg/m21次,直至开始治疗的第12个月底。对低危组和多部位骨病变以及特殊部位组的治疗可参见组织细胞协会的有关方案。

对LCH合并有器官功能障碍、复发和(或)常规化疗无效的病例亦可采用小剂量阿糖胞苷(Ara- C)加VCR和Pred的方法。鉴于前列腺素E2(PGE2)在组织细胞疾病中的致病作用以及从LCH的骨病变中提取的LC可在体外产生白细胞介素1和PGE2,Munn等应用PG的抑制剂吲哚美辛(indomethacin)治疗避免使用化疗、皮质激素或应用这些治疗无效的患者,剂量是1~2. 5mg/(kg•d),平均疗程6周,取得了较满意的效果。该作者认为对单系统的骨病变患者,此药可作为一线药物使用。Minkov等应用环孢素(CsA)单药或与其他化疗合用治疗26例LCH患者,仅1例获得完全缓解,该作者认为此药的治疗价值有限。但应用克拉屈滨(2-氯脱氧腺苷,2- chlorodeoxyadenosine,2- CdA)治疗对常规治疗耐药的LCH已有取得成功的报道。Weitzman和Motti等报道应用克拉屈滨治疗23例和13例有多器官受累并经其他化疗无效的LCH病人,剂量从0. 1mg/(kg•d),连续静滴5~7天或5~13mg/(m2 •d)共5天,每21天一疗程,治疗1~6个疗程。结果在15例追踪的病人中6例和13例中有9例达到完全缓解。证明此药对难治性LCH的疗效肯定。

采用异基因骨髓移植治疗全身弥散性LCH已有报告,均已无病存活3. 5年以上。1990年首次报道3例肝移植治疗合并严重肝损害的LCH取得成功,除1例死于骨折后肺阻塞性疾病外,另2例均无病存活5年以上。

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