新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜

新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜(neonatal alloimmune thrombocytopenia,NAT)发生率较低,为1/1500~5000个新生儿,本病与母婴Rh血型不合所致的溶血性贫血类似,但第一胎即可发病。因母婴血小板抗原不同,母亲产生抗胎儿血小板抗体,引起胎儿及新生儿严重血小板减少。不同于先天性ITP,本病患儿母亲不受影响,却导致30%的NAT患者颅内出血死亡或发生神经系统后遗症。

发病机制

这是由于母亲缺少胎儿血小板抗原所致,胎儿的血小板特异性抗原刺激母体产生同种抗体,而抗体通过胎盘进入胎儿体内导致血小板减少。白种人引起本病的血小板抗原以HPA- 1a最常见,占80%~90%,其次为HPA- 5b,14%~20%,HPA- 3a、HPA- 1b分别只占2%及1%,极少数情况下HPA-2b、HPA- 3b、HPA-4b不合者也能引起本病。而日本人以HPA-4b抗原不合最常见。胎儿血小板在妊娠早期即可表达血小板特异性抗原,一般在妊娠14周左右即可发生NAT。实际上在35~50个妊娠妇女中,即有一个母婴HPA- 1a不合,但只有少部分患儿发生NAT,其敏感性可能与HLAⅡ类抗原的表达有关,HPA- 1a致敏者,表达HLA- DRw 52a者易发病,而HPA- 5b致敏者,表达HLA- DRw6易发病,此外,可能有部分轻度无症状的患者漏诊。

临床表现

多数情况下,首次妊娠的新生儿即发病,患儿通常出生时正常,但分娩后不久即出现全身散在出血点及瘀斑,甚至胃、肠道、颅内出血、出生后1周常出现黄疸。HPA- 1、HPA- 3、HPA- 2抗原引起的NAT,约60%以上患儿发生在首次妊娠,其中30%母亲有过流产史,已生产过NAT患儿的母亲再次妊娠,其新生儿发生NAT的可能性为97%,且出血症状重,宫内发生颅内出血的可能性高。而HPA5b抗原性较弱,首次发病主要发生在经产妇。HPA- 1a性NAT,只有10%~15%的新生儿出生时无出血症状,14%~30%的患儿发生颅内出血,且半数在子宫内发生。HPA- 5b性NAT出血相对较轻,约59%的患儿有出血症状,颅内出血少见。

实验室检查

有症状的患儿,其血小板数一般低于30×109/ L,出生后数小时,血小板数进一步降低,约在出生后48小时,近半数的患儿血小板数低于10×109/L (HPA- 5b致敏者只有3%)。多数患儿骨髓巨核细胞数正常或增多,少数减少,这可能是抗体直接作用于巨核细胞之故。少数患儿间接胆红素可上升至引起核黄疸的水平。出血过多可引起贫血。用血小板凝集、抗球蛋白消耗、补体结合、免疫荧光等试验,可从20%~70%的母体血清中检测出同种抗体,用更敏感的方法如Western blot阳性率更高。

诊断及鉴别诊断

本病需与先天性原发性血小板减少性紫癜、先天性巨核细胞生成不良、母亲服药引起的先天性免疫血小板减少性紫癜、病毒或细菌感染引起的血小板减少、巨大海绵窦状血管瘤所致血小板减少鉴别。在排除上述疾病后,结合临床,实验室检测出抗血小板特异性的同种抗体可以确诊。

治疗

目前尚不能对所有孕妇进行产前抗血小板抗体的筛选检查,对已妊娠过NAT患儿的妇女再次妊娠应引起注意。治疗的目的是防止在宫内及出生时颅内出血的发生。有作者对这样的妊娠妇女从23周开始给予泼尼松10mg/d,认为可以增加胎儿的血小板数;也有作者给予孕妇IVIg每周1g/kg×5,认为能使胎儿血小板数增加,但IVIg低剂量无效。上述两种治疗对胎儿的疗效其他研究者未证实。对已妊娠过NAT患儿的妇女再次妊娠多数作者主张剖宫产,但其疗效未证实。近年来,对孕妇产前在超声引导下经皮脐静脉穿刺采血进行血小板计数,如果低于20×109/L,进行宫内输注患儿母亲洗涤和照射了的血小板或其他供者与其母亲抗原相合的血小板,或宫内输注IVIg,可使宫内颅内出血的发生率明显降低,初步结果令人满意。

出生后的治疗主要依据出血程度和血小板数,患儿出生时血小板数>30×109/L、无出血症状,可不给予治疗,而进行仔细的观察;如果出血症状轻微,可以给予泼尼松2mg/kg,以减少出血。如果出生时血小板数<30×109/L,出生后数小时内进一步降低或发生广泛性出血,必须立即给予患儿输注其母亲经洗涤和照射了的血小板或与其母亲抗原相合的供体的血小板,或进行置换输血,同时给予IVIg,对于防止颅内出血明显有效,大多数患儿在治疗后1周内恢复正常。

预后

约15%的患儿死于颅内出血,采取早期诊断,及时治疗,对选择患者实行剖宫产可降低死亡率。本病为自限性疾病,平均病程2周,极少超过2个月恢复者。

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