MYH9综合征的发病机制与诊断鉴别

发病机制与临床表现

MYH9综合征是一类较为常见的常染色体显性遗传的巨大血小板,其临床表现为血小板巨大、血小板减少与中性粒细胞包涵体,部分患者合并有肾炎、耳聋和先天性白内障。MYH9综合征包括May-Hegglin异常、Sebstain综合征、Fechtner综合征和Epstein综合征。这四种疾病有不同的临床与实验室表现,Sebstain综合征与May- Hegglin异常的区别在于中性粒细胞的超微结构,May- Hegglin异常的中性粒细胞包涵体的胞质内有平行排列的微丝,而Sebstain综合征粒细胞包涵体的胞质由杂乱的微丝和粗面内质网及少量核糖体组成。Fechtner综合征和Epstein综合征除了血液学表现外,还表现为遗传性耳聋和(或)白内障等,但Epstein综合征无中性粒细胞包涵体。2002年人们证实这些疾病都是非肌性肌球蛋白重链9基因(MYH9)突变所致,故统称为MYH9相关综合征。

MYH9基因位于染色体22q12. 3,含有40个外显子,编码1691个氨基酸;已发现26种突变,以错义突变最多见,少数为无义突变、小片段缺失或大片段缺失。MYH9基因编码非肌性肌球蛋白重链(NMMHC)。目前已发现有18种不同种类的肌球蛋白,由两条重链与两条具有调节功能的轻链组成。人类表达第二肌球蛋白的三种NMMHC,命名为A、B和C。大多数细胞都可以表达这三种NMMHC,如肾脏、耳蜗与晶状体,而中性粒细胞和血小板只表达NMMHC-ⅡA。各种MYH9相关综合征患者的血小板中NMMHC-ⅡA的表达比正常人低50%左右,推测巨大血小板和血小板减少的机制是单倍体剂量不足(haploinsufficiency);中性粒细胞的NMMHC-ⅡA表达比正常人同样减少,中性粒细胞包涵体是异常NMMHC-ⅡA的聚集,其机制可能是负显性效应。为何同一MYH9突变会引起不同的临床表现?其机制尚不清楚,可能与突变的部位以及患者的年龄有关。

MYH9综合征的临床表现

MYH9综合征的临床表现

MYH9综合征患者的出血倾向较轻,极少有严重的出血;血小板体积增大,可与红细胞相当;因此血液中血小板总的体积不至明显减少;血小板功能基本保持正常。一般而言,血液变化出现早,而组织与器官病变发生较晚,因此在同一家系内不同患者表现为不同的综合征。

国内曾报告过两个家系May- Hegglin异常,均为MYH9基因38号外显子G5521A突变。苏州第一人民医院发现了6例May- Hegglin异常,并在国内首次报告了Fechtner综合征,先证者及其家系的MYH9基因40号外显子第5981位核苷酸发生C→T杂合性突变,使1933位密码子(CGA,编码Arg)转变为终止密码TGA。

诊断与鉴别诊断

MYH9相关综合征呈常染色体显性遗传,往往有家族史。由于患者的出血倾向较轻,幼年时常无症状,因此往往在成年后才被诊断。患者的血小板计数有不同程度的减少,有时可严重降低。血片检查具有重要的意义,易见巨大的血小板;除Epstein综合征外,都可在中性粒细胞中发现蓝灰色的包涵体。有时包涵体染色较浅不易察觉,应将血片深染并偏碱性。如能用DAPI荧光染料染色,可在荧光显微镜下清楚地见到包涵体,该法亦可用流式细胞仪检测。电子显微镜观察中性粒细胞包涵体的结构有助于不同类型的鉴别诊断。骨髓检查见巨核细胞内膜带异常,丛状集聚在一定区域。要注意眼、耳与尿的检查,有无蛋白尿与镜下血尿,有无肾功能异常,必要时做肾组织活检。发生肾功能衰竭者预后不良。

患者有明显的血小板减少,绝大多数患者在初诊时都被误诊为ITP,经受了不必要的激素治疗或脾切除。医生要注意患者是否自幼就有血小板减少或出血倾向,是否有家族史,要亲自查看血片与骨髓片,注意血小板的大小与形态,以免误诊。

患者的血小板巨大,要与BSS或其他有巨大血小板的疾病鉴别。

Alport综合征表现为肾炎、耳聋和先天性白内障,但无巨大血小板、血小板减少与中性粒细胞包涵体,一般不会混淆。

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