血小板无力症的病因、症状及检查

病因和发病机制

血小板无力症(Glanzmann’s thrombasthenia,GT)是一种常染色体隐性遗传性出血性疾病,由于血小板膜糖蛋白GPⅡb(αⅡb,CD41)和(或)GPⅢa (β3,CD61)质或量的异常,导致血小板对各种生理性诱导剂的聚集大大减低或缺如,患者往往自幼有明显的出血倾向。血小板GPⅡb/GPⅢa的配体纤维蛋白原(Fg)为血小板对各种诱导剂的聚集所必需的;血块收缩需要完整的GPⅡb/Ⅲa受体,故患者常有血块退缩异常。血小板无力症虽是较少见的疾病,但苏州第一人民医院已发现了40例病例,证明本病并非罕见。

GPⅡb基因与GPⅢa基因都位于17号染色体,GPⅡb基因全长17. 2kb,包括30个外显子;GP Ⅲa基因全长65kb,包括15个外显子。GPⅡb和GPⅢa在粗面内质网中形成复合物,通过转录后加工,转运至血小板膜表面。血小板表面有丰富的GP Ⅱb/GPⅢa,在每个血小板表面大约有40 000个分子。复合物的形成保护了糖蛋白免遭蛋白酶解,如GPⅡb或GPⅢa缺乏或不能形成正确的复合物,则另一亚单位也很快被降解。因此,任一亚单位缺乏均会导致整个复合物缺乏。GPⅢa也可结合αⅤ-整合素(CD51),形成αⅤβ3复合物,它在血小板膜上表达较少(50~100个/血小板)。GT患者如GPⅢa缺乏,则也有αⅤβ3缺乏;而GPⅡb缺乏,则αⅤβ3正常或增高。

本病的分子生物学异常是GPⅡb或GPⅢa的基因突变,包括替代、缺失、插入等造成的错义、无义或移码突变,GPⅡb或GPⅢa的任一突变可通过不同途径影响复合物的功能,如影响mRNA剪接,mRNA稳定性,二价阳离子的结合,亚基间连结,细胞内转运,配体结合,整合素介导的信号传导等。值得注意的是,约40%的患者为复合杂合子,提示人群中存在大量的“无声”(silent)携带者。目前已发现29种GPⅡb基因缺陷与21种GPⅢa基因缺陷。笔者及同事曾在国际上首先报道了第一种GPⅡb突变,患者的GPⅡb基因为C1751- T无义点突变,导致Arg584-变为终止码。该基因突变已被国内外学者证实。基因突变除抑制GPⅡb/GPⅢa表达外,还可影响受体的活性。GPⅢa的胞质区在复合物活化和调节配体结合方面发挥重要作用,该区的突变如R750X(R724X)和S778P(S752P)不影响复合物在血小板膜的表达,但对诱导剂无反应。将突变体转入哺乳动物细胞进一步研究表明,“内-外”信号传导和复合物细胞外配体结合表位的表达受阻,但可在固定的Fg上铺展。

临床表现

主要为出血表现,出生后即可有紫癜,但不严重,与哭叫有关的面部瘀点和球结膜下出血可为新生儿和儿童的首发症状。鼻出血常见,且可致命,这种患儿常早期夭折。牙龈出血可造成慢性失血,胃肠道出血少见,通常为间歇性,出血部位难以判断。关节积血非常少见,自发性者更少,此与血友病不同。血小板功能异常增加了颅脑创伤后中枢神经系统过度出血的危险,但自发性中枢神经系统出血罕见。月经过多见于几乎所有患者,尤其在月经初潮时。妇女在孕期一般无过度出血,但产后即刻出血常见,延迟的产后出血也可非常严重,但在剖宫产者较轻。各种手术易过度出血,应预防性输注血小板。患者的出血倾向差异很大,血小板的生化异常与临床出血严重程度无相关性,即使有相同的遗传,血小板功能及生化检查非常相似,但临床表现却差异很大,而且,同一患者在不同时期的出血症状严重程度也变化很大。携带者一般无症状,血小板功能试验正常。

实验室检查

血小板计数、形态正常,出血时间延长,血块退缩减弱或无。生理性诱导剂刺激的血小板聚集异常,瑞斯托霉素诱导的聚集起始坡度正常或接近正常,反映了血浆vWF和血小板GPⅠb/Ⅸ正常,而第二波在低浓度瑞斯托霉素刺激下减弱。患者血小板不能结合Fg或其他黏附蛋白。ADP和凝血酶刺激下,血小板变形正常,说明其代谢和细胞骨架改变正常。高浓度凝血酶和胶原刺激下,α和δ颗粒内容物释放正常,低浓度时,释放反应异常,反映了由于血小板聚集而引起的释放放大作用缺陷。

正常情况下,全血或富血小板血浆的血小板可黏附至玻璃,因为Fg首先沉积在玻璃上,血小板然后黏附至固定的Fg。GT患者,血小板不能黏附至玻璃,此为玻璃珠滞留试验异常的分子基础。血小板促凝活性报道不一,可能与个体差异或试验方法不一有关。部分患者有血小板微颗粒形成缺陷。在流动小室试验中,患者血小板在低中度剪切率下黏附至去内皮细胞的血管正常,但不能正常铺展,形成血小板血栓;在高剪切率下,黏附缺陷。

GPⅡb/Ⅲa和αVβ3的定量方法有多种,包括单抗结合(采用流式细胞仪或反射标记)、免疫印迹等。按照GPⅡb/Ⅲa的量分为以下几型:

Ⅰ型:血小板膜表面测不到GPⅡb/Ⅲa复合物,α颗粒内Fg水平很低,血小板聚集和血块退缩严重缺陷,但血小板表面可测到痕量(1%~5%)的GPⅡb、pro- GPⅡb、GPⅢa或GPⅡb/Ⅲa。

Ⅱ型:GPⅡb/Ⅲa明显减少,为正常的10%~20%,α颗粒内Fg水平接近正常,血小板形成大聚集体的能力缺陷。

变异型:GPⅡb/Ⅲa低或正常,一般大于50%,但血小板功能受损,当血小板被激活时,不能聚集和结合Fg,目前发现的突变为GPⅢa亚基上的点突变。

Ⅰ型多见,在对64例报道中,Ⅰ型占78%,Ⅱ型占14%,变异型8%。

尽管αVβ3在血小板上很少,但用放射性抗体标记或流式细胞仪可测出,在EB病毒转化的患者淋巴细胞上也可检测到。αVβ3水平对于初步判断患者是GPⅡb或GPⅢa缺陷非常有用,因为GPⅢa缺乏的患者也缺乏αVβ3。

Fg结合试验用于评价GPⅡb/Ⅲa复合物的功能,常用的方法是在血小板悬液中加入放射性标记的Fg,测定血小板在ADP等诱导剂刺激下的放射结合活性。Fg也可被荧光分子标记,这样,可用流式细胞仪来测定Fg结合,这些方法非常适合于变异型患者测定质的缺陷。仅结合活化形式的GPⅡb/ Ⅲa复合物的单抗PAC1也有相同的效果。

GPⅡb/Ⅲa基因测定可进一步确定诊断,并分析结构与功能的关系。

血小板无力症携带者一般血小板功能正常,患者GPⅡb/Ⅲa数量仅为正常的60%。

诊断血小板无力症时要注意鉴别:黏膜出血,而不是关节肌肉出血,有助于与血友病鉴别。尽管无纤维蛋白原血症也有血小板聚集试验异常,但除黏膜出血外,还有脐带出血、肌肉出血、内脏出血等,血浆纤维蛋白原测定可作出鉴别。血小板无力症一般于出生时或儿童早期发病,详细的病史可与血小板获得性异常鉴别。产生抗GPⅡb/Ⅲa抗体的自身免疫性疾病可有血小板无力症表现及类似的实验室异常,混合试验(患者血浆+正常血小板)可以与这些获得性疾病鉴别。

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