糖尿病单神经病及多发单神经病

脑神经单神经病

多见于50岁以上患者,以单脑神经病为多,多条脑神经病变很罕见。脑神经病变以动眼神经受累最为常见。一般均为突然起病,一部分患者一天或数天前起有先兆症状如上唇小针刺感或发麻,有的患者感到眼球后面或眼球上面疼痛,也有的感到同侧额部疼痛。但有约一半患者无此种先兆痛。动眼神经受累,有明显的眼睑下垂及眼球运动障碍,但瞳孔一般豁免。如动眼神经部分或完全性受损,表现有瞳孔受累,应首先想到动脉瘤的可能,应及时检查排除。糖尿病性动眼神经麻痹,多在一天或数天内眼运动障碍达到高峰、持续数周然后逐渐恢复。一般均在3~5个月内完全恢复。发病机制现一般认为由于微血管病变引起动眼神经缺血所致,由于支配瞳孔的纤维位于动眼神经的周边部位,对缺血的影响比中心部位为轻,因此多数豁免。其他易发生脑神经病变的有展神经及面神经等,单独的滑车神经受累很罕见。

近端运动神经病

有的学者建议用“糖尿病性肌萎缩”来概括这一类病。可以是对称的,也可以不对称。发病机制可能是供养神经的微血管病变引起的神经多发微梗死,上述观点已有病理支持。不对称的病例多见于50岁以上男性患者,病程较久,糖尿病也较重的患者。少数病例糖尿病也可以很轻,甚至没有察觉。发病一般较急(1~2天内)或呈亚急性发病。肌肉萎缩明显,先感无力,根据病情轻重,2~3周出现明显萎缩,一般均主要累及股四头肌群、髂腰肌及大腿内收肌。膝腱的改变与肌肉受累的程度有关。屈组肌群如臀肌、腘绳肌及腓肠肌则较少受累。运动症状主要为受累侧膝关节不稳,站立及行走困难,特别上台阶困难。疼痛一般患者均有,为深部的持续的钝痛,晚上为重,也可以呈烧灼样痛。皮肤无明显的感觉异常。疼痛开始于受累侧下背或臀部,或从髋扩展至膝。直腿抬高试验常为阴性,一般无腰皮肤节段的感觉障碍,如有也很轻。可以同时伴有末梢性对称性(主要是感觉)多发性神经病,伴有末梢性多发性神经病变的患者发病似较慢些,有时出现在给予胰岛素后或体重明显减轻时。有些病例有跖反射阳性反应,个别学者报告可达约50%,但多数学者认为并不多见。电诊断可以看到股神经传导速度减慢,肌电图主要为神经源性改变,也可以看到相应脊旁肌肉的失神经表现。也有人发现有些肌病的特征。

鉴别诊断主要与腰椎间盘突出及腹膜后肿瘤伴腰骶神经丛的浸润鉴别。预后一般是好的,有报告随访12例平均4年半,除1例外均有进步。其中7例功能恢复良好。其他5例也有不同程度的进步。但恢复过程可能较慢,可能长达12~24个月。疼痛均逐渐消失。

躯干神经病

即胸腹部神经病或胸腹部神经根病。临床表现:多见于50岁以上长期糖尿病患者。绝大多数患者不伴有糖尿病性视网膜病变或肾病变,但一半以上患者同时表现有末梢性多发性神经病。可以突然发病,疼痛和感觉异常可能是最早的症状。疼痛常为深部的钝痛,也可以为钻痛,也有描述为烧灼样痛、刺痛。一般均为单侧或主要为一侧。因此易与心绞痛,肺部或胃肠道病变的症状混淆。有的痛呈根性分布。夜间最重,一般咳嗽用力无影响。痛可出现于一个或数个皮肤节段。从症状开始到高峰一般为几天。但有时可经数周扩散至邻近节段。多数患者有明显的体重减轻。可以与近端不对称性运动神经病及脑神经病同时发生。检查时可以发现于疼痛最重的节段对针刺有感觉异常,一般于胸、腹的前部明显。有时仅有轻度的感觉过度。可能有同侧的腹肌力弱,由于腹肌的松弛,导致局部的臌出。肋间肌的力弱比较难发现。但对受累肌肉及脊旁肌进行针电极肌电图检查,可以在多数病例中发现有失神经现象。有人报告21例中15例阳性。有的病例表现为腹部有菱形感觉障碍,随病情进展往两侧及往上发展。

发病机制一般认为是由于神经根病变或多神经根病变所致。但有的病例肌电图仅见到前支支配的肌肉的失神经现象而无脊旁肌的异常,因此病灶也可能局限于脊神经的前支或后支。引起神经病变的原因可能为缺血性。治疗时首先是很好地控制血糖,其次是控制疼痛,有时苯妥英钠或卡马西平可以减轻疼痛。也可尝试在睡前服阿米替林25~100mg。

缩窄性神经病

糖尿病患者发生腕管综合征的机会与同年龄人相比男性要高2. 5倍,女性要高2. 2倍。肘管综合征,糖尿病患者要比一般人为多,常与末梢性多发性神经病变同时存在。尺神经病变多为主侧,因此也可能与慢性损伤有关。但不论腕管或肘管综合征,其治疗方法与一般人并无区别。

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