糖尿病性自主神经病

糖尿病患者有自主神经受累是相当常见的。据多数文献报告患病率约为17%~40%,主要是通过心脏血管自主神经功能测试统计。个别文献报告患病率达72%及80%。可能与测试手段及标准不同有关。但可以清楚地看到自主神经受累在糖尿病患者中是很常见的。其中相当一部分患者并无症状,仅通过自主神经检查发现有自主神经受累。一部分患者仅一或两个系统受累,也有不少患者有多系统的自主神经受累。

心血管系统

心率异常:主要有两种表现:一是安静时心动过速,二是固定心率。固定心率比较少见,固定是相对的,指对各种刺激时心率的变化明显比常人为少。也有的糖尿病患者表现有夜间心率减慢不明显。

直立性低血压:指由卧位改变为站立位时收缩压下降超过4kPa(30mmHg)。有直立性低血压并不一定有症状。有人报告73例糖尿病自主神经病变患者中23例有症状性直立性低血压,还有10例站立时血压下降超过正常但并无症状。症状包括姿势性无力、头晕,视力障碍、甚至晕厥。如同时服用利尿剂、血管扩张剂及三环类抗忧郁药可促使症状加重。胰岛素治疗也有可能促使症状加重。直立性低血压发生的机制主要是反射性代偿性血管收缩机制有障碍,可以发生于传入部分也可由于传出部分受累。还可伴有运动时心脏搏出的增加减少及站立时心率增加减少。

胃肠系统

自主神经病变可累及胃肠道任何部分,但一般即使放射学检查可以看到异常,临床上也常无症状。如有症状也常常非特异而且多变。

  1. 食管改变:主要表现有食管及咽部吞咽后的蠕动减少,下部的食管括约肌张力减低。症状有吞咽困难、胸骨后不适以及胃灼热等。但临床上常无症状。
  2. 胃无张力:有胃排空减慢,有人报告无症状的糖尿病患者中22%有胃潴留的放射学证据,但多数患者没有症状。症状有食欲不好、上腹部饱满感。由于食物的潴留,影响糖尿病的控制,容易发生低血糖。偶尔导致恶心、呕吐。有人认为是迷走神经神经病变所致,当然交感神经也可能同时受累。治疗可用多巴胺能受体阻滞剂如甲氧氯普胺(metoclopramide)及多潘立酮(domperidone)。前者因易通过血脑屏障,长期服用有可能引起锥体外系合并症。
  3. 胆囊:表现为胆囊增大,收缩不好。放射学及超声检查均能发现,但一般无症状。
  4. 小肠:主要为近端小肠蠕动紊乱。最常见的症状为腹泻,有人认为系由于小肠停滞引起细菌过度繁殖,也有人认为系胆盐吸收不好所致。因此有人用广谱抗生素治疗,约一半患者有好的疗效。也有人对顽固的病例用肾上腺素α2受体激动剂如可乐定(clonidine)等进行治疗。
  5. 大肠:结肠无张力,为最常见的糖尿病自主神经病变的症状,主要表现为便秘。检查发现胃、结肠对进食的反应消失,甲氧氯普胺及多潘立酮治疗可能有帮助。
  6. 直肠、肛门:某些糖尿病性神经病变表现为肛门括约肌失控制,特别于睡眠时;如同时有腹泻则症状更突出,外括约肌常仍正常。

泌尿生殖系统

当骶副交感神经、胸腰交感神经及骶躯体神经受损害时可累及多处泌尿生殖系统的不同的结构。

膀胱功能异常:常无症状,表现为膀胱增大,残余尿增多。近代的尿流动力学检查可发现有膀胱张力低下,容量增大,敏感度降低。可能与内脏传入感觉通路受累有关。因而减少反射性逼尿肌的收缩。

患者早期常无症状,只表现为排尿间隔增长,清晨尿量增大。以后则可能有逼尿肌受累,尿流变弱,排尿时间延长,排尿时需要更用力,以及出现排不干净,滴沥等现象。晚期则出现尿潴留及溢出性失禁。这种情况会加重肾功能的减退。应鼓励患者白天每3~4小时排尿一次,并可在排尿时于耻骨上部加压。

男性性功能障碍:为男性糖尿病患者自主神经病变的最常见症状之一。包括勃起能力、射精及性欲的改变。其中阳痿常为自主神经病变的首发症状,常逐渐起病,缓慢进行。与其他器质性阳痿患者仍保留性欲不同,一部分糖尿病性阳痿患者性欲也消失。

射精障碍可见于约一半的糖尿病性阳痿患者,包括有逆行射精及虽达高潮仍不射精。女性患者性功能障碍一般轻微得多。

体温调节

皮肤的交感神经及支配受累时出汗能力丧失及微动脉失去对外界环境变化的反应:

出汗异常:糖尿病自主神经病变患者可出现足甚至腿以及躯干下部出汗减少,甚至无汗,而上半身可能出现出汗过多,此外还可能出现味觉性出汗。

血管运动异常:由于失神经,因而在自主神经病变时微动脉对温度改变进行收缩或扩张的功能丧失。一般以下肢为明显,可能是血管收缩功能异常,也可能是血管扩张功能异常。因而有的患者感到足冷。有的患者由于血管异常的扩张,导致动静脉短路,使静脉压增加,因而出现下肢静脉扩张及水肿。

低血糖

正常血糖降低时会出现轻度的副交感反应,继以交感反应。因而患者会感知低血糖,加以纠正以避免发生低血糖昏迷。而副交感反应可通过迷走神经使胰高血糖素释放;交感反应使肾上腺素释放,使肝糖原分解,提供正常拮抗机制。而自主神经病变患者可能丧失早期的交感反应,因此出现低血糖而不自觉,可以无症状而突然进入低血糖昏迷。也由于上述拮抗功能的不足,血糖可以降得比较低。

此外,有瞳孔的异常,呼吸系统的改变,胃肠内分泌及儿茶酚胺反应的异常等。

为明确有无自主神经受累,可进行自主神经功能检查。其中以心血管自主神经功能检查应用得比较多,如安静时的心率,心率在深呼吸时的变化,站起时心率的反应,持续用力时舒张压的变化,倾斜台观察血压(主要观察收缩压)的改变,站立时30∶15比例,以及Valsalva试验等。根据3516例糖尿病患者和205正常人测试其深呼吸时心率的变化,Valsava试验及站起时30∶15比例的敏感性和特异性都相当好,都达到90%以上。这些检查约15分钟即可完成(下表)。

心脏血管自主神经病的诊断试验

心脏血管自主神经病的诊断试验 (引自:Little AA,Edwards JL,Feldman EL. Diabetic neuropathies. Pract Neurol,2007,7:82-92)

(引自:Little AA,Edwards JL,Feldman EL. Diabetic neuropathies. Pract Neurol,2007,7:82-92)

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/6821.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学