恶性组织细胞病的诊断及鉴别、治疗预后

诊断

过去诊断本病主要仍依靠临床表现和细胞形态学或活体组织病理检查结果,近年来对本病的恶性细胞来源有了新的认识,甚至提出应当更改病名,但作为同一个疾病实体,它的临床表现和细胞、病理形态所见与过去的描述不应有差别,因而过去的诊断依据仍沿用,只是需要增加一些细胞标志、细胞和分子遗传学方面的指标以确定恶性细胞的来源,以便准确地对疾病命名。

1.临床表现:以发病急、长期发热,伴进行性肝脾淋巴结肿大、进行性肝肾功能衰竭、进行性全血细胞减少、进行性全身衰竭为特点,常伴黄疸、出血,可有皮肤损害和浆膜腔积液。

2.骨髓涂片及活体组织检查:确诊必须找到一定数量的上述异常细胞。由于骨髓不一定经常受累,且病变常呈灶性分布,因此骨髓一两次检查阴性不能除外本病,需多次重复检查。胸骨穿刺阳性率高于髂骨。

3.外周血浓缩涂片检查:统计305例外周血涂片有152例(49. 8%)找到异常细胞。血液浓集后找到异常细胞的机会更高些。血液浓缩涂片可与骨髓涂片相互补充参照。

鉴别

反应性组织细胞增生是指有明显的原发病存在,由于原发病的某些因素的刺激而发生组织细胞增生,待原发病去除、刺激减轻后增生的组织细胞可自然消失。当原发病诊断明确而组织细胞反应性增生程度较轻时,后者易被忽视。但若重症患者,其组织细胞反应强烈,而原发病诊断不明时易误诊为“恶组”。已知某些感染性疾病如结核病、伤寒、布氏杆菌病、疟疾等可引起骨髓组织细胞增多,并有吞噬血细胞现象。过去对组织细胞增生的概念及分类比较混乱,20世纪70年代提出将反应性组织细胞增生分为3类:①感染性:继发于感染性疾病,包括上述疾病及肝炎、传染性单细胞增多症等;②变态反应性:继发于结缔组织病、药物过敏、皮炎性淋巴结病及某些疫苗接种反应;③恶性肿瘤性疾病:在未转移到骨髓时亦可有组织细胞增生。

20世纪70年代初张之南等通过随访工作,发现原诊断为恶组的部分病例,经过数年之后仍存活,有的发展为典型的类风湿关节炎;有的以后查出为红斑狼疮;有的发现为迁延型肝炎;有的无任何疾病迹象。重新复习这些病例、过去的临床表现及骨髓细胞形态,结果:临床上发病很像“恶组”,有高热、苍白、肝脾大、全血细胞减少,个别有出血倾向,其中1例当时血压已下降至80/57mmHg,自动出院。病情大多十分凶险。但骨髓细胞形态大多是单核样和淋巴样细胞,个别有异型细胞,但为数不多(不超过1%),仅有1例数量较多(约20%),血压下降自动出院,当时并无关节症状,多年后关节明显畸形变形,实为类风湿关节炎。由此可见,个别反应性组织细胞增生与“恶组”在初期较难鉴别。

近些年许多表现类似于“恶组”的病人,由于其临床表现符合噬血细胞综合征的标准,多数病人被诊为噬血细胞综合征。“恶组”可诊断为噬血细胞综合征,但两者并非相等同。噬血细胞综合征还可有其他原因,包括病毒等引起。

1979年Risdal等报道19例患者因病毒感染引起组织细胞增生并有吞噬血细胞现象,其中14例发病前曾接受较长时间的免疫抑制剂治疗,病毒检查阳性,称之为病毒相关噬血细胞综合征(virus associated hemophagocytic syndrome,VAHS)。其后发现不仅病毒可引起噬血细胞综合征,很多细菌、真菌,甚至近期输血、肿瘤播散等也可引起,有称感染相关性噬血细胞综合征(infection associated hemophagocytic syndrome),有称噬血细胞性组织细胞增生症(hematophagic histiocytosis),还有称噬血细胞综合征(hematophagic syndrome)者,都是从骨髓细胞学角度提出的,表现为组织细胞增生并活跃地吞噬各种血细胞。

已查明许多病原体可引起噬血细胞综合征:①病毒:如EB病毒、巨细胞病毒、单纯性疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒、微小病毒B19;②细菌:如肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌链球菌、金黄色葡萄球菌、流产布氏杆菌、肺炎支原体等;③伯纳特立克次体;④结核分枝杆菌;⑤真菌:如荚膜组织胞浆胞质菌、白色念珠菌、新型隐球菌;⑥利什曼原虫。噬血细胞综合征的临床表现随原发病的不同而不一,最常见的共同症状为发热,以高热居多,可伴有寒战、盗汗、食欲缺乏、体重减轻及肝、脾、淋巴结轻度肿大,部分患者可有出血、皮疹、全血细胞减少、肝功能损害或凝血功能障碍。VAHS尚可有中枢神经系统症状、肺部浸润或肾功能衰竭等多脏器损害症状。VAHS常于病前2~6周有病毒感染症状。虽然噬血细胞综合征本质上属于一种反应性组织细胞增生,如无继发性感染多在1~8周内自然缓解,但在严重病例,其临床过程极似“恶组”,死亡率可高达30%~40%,病情凶险程度几乎难以与“恶组”相区别。

治疗

目前尚缺乏有效的治疗方法,多采用的主要治疗措施是参照非霍奇进淋巴瘤的联合化疗方案。1990年Sonneveld等报道12例恶组,4例治疗前死亡(生存期8天至2个月);6例用CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松),2例还接受脾切除,经多个疗程后,结果4例分别存活>11个月、>30个月、>83个月、>85个月。此外,已有报道异基因造血干细胞移植治疗恶组成功的病例。

预后

本病大多发病急、病程短。“恶组”死亡原因最多见为全身衰竭;其次为出血(主要是胃肠道,其次为颅内);再次为严重感染;少数由于肝肾功能衰竭或心力衰竭致死。

(周道斌 刘尔坤 张之南)

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