糖尿病并发急性局灶性细菌性肾炎

急性局灶性细菌性肾炎(acute focal bacterial nephritis,AFBN)系指由急性细菌性感染而引发的非液化性、局限性肾脏炎症性疾病。因本病多局限于一个或多个肾小叶,故又称为急性大叶性肾炎、严重急性肾盂肾炎、局灶或化脓性肾盂肾炎、肾蜂窝织炎等(acute lobar nephronia ALN、severe acute pyelonephritis、focal or suppurative pyelonephritis、renal phlegmon)。Caplan于1967年首先报道了本病,当时被称为肾脏炎症性占位性病变,1976年Rosenfield才将该病正式命名为AFBN,目前国内已有多例报道。

病因及发病机制

本病的致病菌以大肠杆菌为代表的G阴性菌为主,占67%~92. 3%,少见链球菌等感染。感染途径以上行感染多见,患者多伴有泌尿系统畸形或尿液反流。血行感染多发生于免疫功能低下的患者,尤以儿童多见,以金黄色葡萄球菌多见。G阳性细菌经淋巴道感染和邻近组织感染少见。关于AFBN发病原因,目前有两种观点:其一是Rosenfield等认为该病一般为泌尿系上行感染所致,并成功建立了膀胱输尿管反流的动物模型(猪),使之产生与AFBN相同的病变。感染范围是由反流到肾脏的叶或多个叶所决定,也称急性叶性肾炎,病因、病理与急性肾盂肾炎相同;其二是Kuligowsks等认为部分AFBN由血行感染所致,以革兰阳性细菌如金黄色葡萄球菌为主。国内刘利权等报道8例急性局灶性细菌性肾炎患者,2例有尿频、尿急,尿常规检查白细胞(++)~(+++),1例排尿期膀胱尿道造影,证实有膀胱输尿管反流,支持泌尿系上行感染;4例发病前有上呼吸道感染史,2例有皮肤疖肿病史,其中1例引流脓液做细菌培养,为金黄色葡萄球菌感染,支持血行感染;6例患者均无尿路感染症状,尿常规检查及培养均为阴性。所以尿路上行感染及血行感染均可导致AFBN。

易感因素

本病发病与泌尿系梗阻及机体免疫功能低下有关,存在代谢性疾病亦使本病发病率增加。Huang等分析87%的患者伴以全身性或其他疾病,以糖尿病最常见占60%,其次为反流或梗阻性肾病10%,肝硬化7%,其他还有多囊肾、感染性心内膜炎等。Uehling等回顾分析16例儿童(6个月~9岁),通过临床症状和放射学检查诊断为AFBN,16例患者均有易患因素,包括膀胱输尿管反流(7例),膀胱憩室(1例),肾和直肠周围脓肿(2例),尿路或膀胱结石(2例),肾肿物伴憩室(1例),1例有多发肾盏憩室,1例有Hinman综合征,1例有白细胞增多症。笔者认为尿路畸形患者AFBN发病率高。

病理学:肉眼所见,肾脏体积增大,病变多呈楔形,尖端指向髓质,受累组织充血,肿胀和伴有少许脓性分泌物。镜下所见,病变区大量的中性粒细胞浸润,肾小球部可见球囊腔缩窄。肾小球内毛细血管扩张,肾小管上皮细胞肿胀、坏死和脱落,严重时可伴有广泛的出血。

临床表现

本病好发于青壮年,起病急,常有前驱感染,潜伏期大约在1~6周。多由泌尿系感染、上感和皮肤疖肿引起。临床症状常见寒战、发热、恶心及呕吐,部分患者伴有间断肉眼血尿、尿频、尿急等症状。局部症状及体征包括:患病侧腰痛、腹痛及胁肋区痛,肋膈角触痛和扣痛,有时可触及肿大的肾脏。Huang等报道,AFBN临床表现中,97%有发热;83%有病侧腹痛,多剧烈,局部压痛扣击痛明显;67%排尿困难或尿频;77%有脓尿;67%患者多有尿频或(和)尿急,排尿不适;16. 7%无疼痛,多见于糖尿病患者。Frosch描述4例儿童临床和超声波证实AFBN及合并败血症的患者,呈急性肾实质性肾炎临床表现,患者很快病情恶化、体重减轻、胁腹部疼痛明显、脓尿而细菌培养阴性,甚至没有细菌性证据,但应用敏感抗生素治疗后,临床症状可在几天内改善,然而影像学好转需要2~4周。

实验室检查

一般实验室检查

  1. 血常规检查:白细胞升高,严重者可达到20×109/L以上,中性粒细胞左移达90%以上,少数患者可发生轻度的贫血。血沉快,达35~53mm/h,CRP增高。
  2. 尿常规检查:可发现大量白细胞,严重者可达50~60/HP(高倍)或有脓球,红细胞亦较常见,但肉眼血尿较为少见。
  3. 细菌学检查:未经治疗的患者血培养阳性率较高,可达95%以上。Nosher等报道血培养阳性率45. 5%~54. 9%,以G阴性杆菌常见,如大肠杆菌、克雷白杆菌,偶见布氏杆菌,还有链球菌。但因本病在早期多经过抗生素治疗,因此实际血培养的阳性率较低,在所有发病者中阳性率仅有10%左右。少数患者血培养可发现真菌。该病尿培养阳性率不等,Nosher等报道尿培养阳性率为50%~89. 2%,以大肠杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌属、变形菌属、假单胞菌属和链球菌属等多见。
  4. 肾功能检查:多数患者的肾功能可保持正常,但可因感染使机体处于应激状态,表现为分解代谢率增加或因感染中毒使BUN轻度增加。如果原有肾功能损伤,AFBN可使肾功能损害进一步加重。

影像学特点

1)CT检查:AFBN表现为局灶性非液化感染,CT平扫时病灶密度与正常肾实质相似或稍低,注药后,密度较周围组织低,其中有斑片状增强,是当前诊断该病最有价值的方法,且可用于观察其演变和判断疗效。Huang等根据加强CT所见报道28例AFBN,CT影像特点可分为三型:Ⅰ型有7例(23%)条状或楔形低密度区(局灶或弥散),系机体对于细菌内毒素发生反应,并释放肾素,引起肾内阶段性动脉和叶间动脉或入球动脉不规则收缩,导致集合管辐射状缺血,但包膜不受累;Ⅱ型有13例(43%)团块状样低密度区,系由于局灶炎症反应、水肿较明显,以及局部血管收缩有关,因此多成小叶性分布;Ⅲ型有9例(30%)弥漫或多灶性肿块样低密度区,系与严重间质水肿、细胞浸润,甚至伴以微小脓肿形成有关。临床特点:严重程度多与AFBN类型有关,且AFBN类型越重,合并糖尿病者越多,各型合并糖尿病分别为Ⅰ型43%,Ⅱ型50%和Ⅲ型78%,且与临床表现严重程度相关,糖尿病酮症并发率依次为14%、42%及44%,败血症发生率为29%、47%及100%,休克发生率为0、33%及67%,急性肾衰竭发生率为0、8%及33%。临床结果Ⅰ型与以前报道的无合并症的急性肾盂肾炎极为相似,对抗生素反应良好;Ⅱ型大多数病例应用抗生素治疗有效,但是比Ⅰ型病程延长,临床改善缓慢;Ⅲ型中8例AFBN患者CT检查结果和临床表现(包括体温、末梢血白细胞计数、热程、胁腹痛、脓尿、感染休克、糖尿病酮中毒和急性肾衰竭以及预后)有极好的相关性,其中33%死亡。有时AFBN与肾脓肿较难鉴别,Thomalla等指出AFBN的CT影像特点,阴影呈楔形,边缘不整齐,回声密度不均;而脓肿CT特点为阴影呈圆形,边缘光滑,密度极低的回声区。

2)超声波:超声波检查灵敏度及特异性均较CT差,多示患侧肾脏体积明显增大,病变呈团块状,回声明显减低,肾盂边缘结构清晰,有时病变沿血管分布区域呈分叶状团块阴影,整个病变区域无液化性病变。但文献报道B超检查亦有一定的误差,有时会将肾脓肿误诊为本病。B超对于各型检查的灵敏度分别为14%、23%和89%,Ⅰ型多无特异性改变,Ⅱ型和Ⅲ型特异性改变阳性率各为38%和56%。由于超声波检查价格便宜、操作方便,可作为初选手段,对于临床可疑者,需做CT检查以确诊。

3)静脉肾盂造影:主要用于本病与急性肾盂肾炎的鉴别,AFBN为局灶性病损,病变肾盂边缘清晰,无瘢痕挛缩、无狭窄等形态改变,而急性肾盂肾炎则表现为所有肾盂受累,肾盂边缘不清、有瘢痕形成等改变。

4)血管造影、γ-闪烁扫描:血管造影检查以及γ-闪烁摄影亦可用于肾脓肿和肿瘤性疾病与AFBN的鉴别诊断。

鉴别诊断

一、黄色肉芽肿性肾盂肾炎:黄色肉芽肿性肾盂肾炎是慢性细菌性肾盂肾炎的一种特殊类型,其特征是肾实质破坏,出现肉芽肿、脓肿,多累及一侧肾脏,病变区有大量充满类脂质巨噬细胞存在,并伴有出血、坏死、小动脉炎、肉芽肿内含铁血黄素沉着,故病变区呈黄色。肾实质及肾周广泛受累,常合并结石形成,积脓、积液、瘘道形成。另有一种类型称局部黄色肉芽肿肾盂肾炎,病灶局限,范围较小。极少数的病例病程很长,最终可合并癌变。由于黄色肉芽肿性肾盂肾炎致病因素复杂,与肾脏感染和尿路梗阻的诱发以及机体自身代谢和免疫功能改变等综合因素有关,故一般抗感染治疗难以奏效。临床表现与AFBN极其相似,主要表现为长期发热与腰痛、腰部肿块,局限性肉芽肿形成,膀胱刺激征少,或多于肾区疼痛后间断性出现,可有贫血,但无恶病质,多伴上尿路结石。

X线平片显示肾轮廓不清,有肿块隆起;静脉肾盂造影因肾功能受损常不显影,逆行肾盂造影可见肾盂肾盏有不同程度的扩张、不规则形狭窄或压迫变形。CT检查可见肾组织内类圆形低密度占位,边界不清,可突入肾盂腔内,由于其内含有大量脂质泡沫状细胞,CT增强扫描不增强,CT值可为负值,与肾肿瘤及AFBN的CT检查征象有差别,有助于AFBN与局限性黄色肉芽肿的鉴别。在MRI上所见与CT类似,肾外形不整齐,T1WⅠ为混杂的低信号,T2WⅠ则为不规则的高信号,Gd-DTPA增强可显示脓肿壁为不规则的强化,坏死区则不强化。血管造影可见血管变形,呈细长形,肿块区血管稀疏。

二、肾脏肿瘤:本病易误诊为肾癌,尤其是小肾癌合并感染病例。Kumar等指出,AFBN酷似肾脏新生物,患者可有低热,血和尿细菌检出阴性,细针穿刺不能排除肾癌,但手术探查可证实。肾肿瘤多为慢性病程,发热的时间较长,且热型不规则,多无明显的感染诱因,鉴别主要依靠影像学检查。CT可见肾脏实质的结构紊乱,包块可使肾脏严重变形;血管造影可见明显的血管增生和排列紊乱。此外,抗生素对发热治疗无效亦高度提示肿瘤的存在。

三、肾脓肿:AFBN临床表现与肾脓肿极相似,但超声波检查回声极低的液性区,穿刺可鉴别脓肿和肿瘤。

治疗

一、抗感染治疗:治疗以抗感染治疗为主,应反复多次进行血培养,以明确致病菌以及敏感的抗生素。应选用第三代头孢菌素、氨基糖苷类或加酶的青霉素类抗生素治疗,疗程一般需3~6周。治疗过程中应定期复查B超及CT,观察治疗效果。若抗生素选择得当,发热可在7~14天内消退,3~4周后肾脏炎症可得到较为彻底的控制。同时,应警惕炎症进展后形成肾内或肾周脓肿,若发现脓肿已经形成,则应行脓肿引流处理。对难以控制的感染可考虑病肾切除。

二、预防全身炎症反应综合征(SIRS):的发生早期使用抗氧化治疗,降低氧化应激状态,密切监测血内毒素水平、C反应蛋白及其他炎症指标并积极处理,均对疾病的恢复和预后大有裨益。

三、去除诱因:应尽量寻找致病诱因,去除本病的易患因素十分重要,其中包括应用胰岛素控制糖尿病患者血糖,及时治疗糖尿病与AFBN合并症,如糖尿病酮症、败血症、休克、急性肾衰竭等;手术纠正尿液反流、矫正泌尿系畸形、调整机体的免疫状况等。

预后

本病预后与分型、基础病及合并症严重程度有关。在肾脏感染性疾病之中,由于本病的发病率低,因此其预后尚无较完整的大样本统计,但少数病例的观察多提示经足量有效抗生素治疗,本病的预后良好,但应警惕糖尿病患者罹患本病时部分病例可以发展为肾脓肿,甚至败血症等严重合并症而导致死亡。若易患因素不能去除,则本

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