药物性血小板减少性紫癜

药物性血小板减少性紫癜是指由药物直接导致的血小板减少。一百多年前已有因服用奎宁后导致急性、严重的血小板减少性紫癜的报道。停用药物后血小板可恢复正常,再次用药则血小板又减少。

病因及发病机制

多数药物引起的免疫性血小板减少可用Miescher及Shulman提出的“无辜旁观者学说”解释:①抗原是药物(半抗原)与某些血浆蛋白或载体分子形成的复合物;②抗体直接针对药物-载体复合物,而不针对血小板抗原决定簇;③药物与抗体结合形成抗原抗体复合物;④抗原抗体复合物以非特异过程黏附于血小板,导致血小板破坏。

进一步研究发现药物或其代谢产物为半抗原,在体内与血浆蛋白结合形成抗原,进而刺激机体产生抗体。许多药物在患者体内都可产生抗体,但只有少数亲和力极强的抗体与药物结合,才导致血小板减少。大多数药物引起的抗体为IgG型;双氢克尿噻、利福平、丙戊酸钠引起的抗体属IgM;也有报道对乙酰氨基酚(醋氨酚)引起的抗体为IgA型。当药物再次进入体内,抗体与药物结合形成抗原-抗体复合物,以抗体Fab端与血小板表面GPⅡb/Ⅲa或Ⅰb-Ⅸ或GPⅤ结合,通过加速单核-巨噬细胞系统的清除或激活补体引起血小板溶解而导致血小板破坏。另一种可能的机制如青霉素、头孢菌素类药物与血小板结合,使之成为全抗原,引起抗体产生;抗体作用于药物-血小板复合物,再通过上述途径破坏血小板。再一种可能的机制是药物不通过与血小板结合,而直接诱导产生血小板自身抗体,如甲基多巴、金盐等。

药物所致血小板减少性紫癜根据发病机制可分为三类:

药物抑制血小板生成

1、对骨髓粒、红、巨三系抑制的药物,如抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺药、解热镇痛药(吲哚美辛、保泰松)、抗甲状腺药(甲巯咪唑、卡比马唑、丙硫氧嘧啶)、抗糖尿病药(氯磺丙脲)、镇静药(安定、安宁、氯氮䓬、氯丙嗪)等对骨髓造血组织的抑制,导致全血细胞减少。这类患者的发病机制及治疗详见第40章再生障碍性贫血。

2、选择性抑制巨核细胞的药物,如氯噻嗪、乙醇、合成雌激素、甲苯磺丁脲等对巨核细胞抑制作用,导致获得性纯巨核细胞性血小板减少性紫癜。氯噻嗪对骨髓巨核细胞的抑制作用的证据大多是间接的,孕妇服用这类药物后所生婴儿有可能发生巨核细胞减少,但成人很少发生。有用己烯雌酚、甲苯磺丁脲、酒精中毒者发生获得性纯巨核细胞性血小板减少性紫癜的报道。国内亦有用APC、速效感冒胶囊、安乃近或氨基比林引起本病的报道。本病一旦明确诊断,患病前所用各种药物必须停用,忌用骨髓毒性药物及乙醇。可用雄激素刺激造血。相同的血小板数,本病出血较慢性ITP严重,出血严重者应积极输注血小板,同时加用抗纤溶药如6-氨基己酸以减少血小板的需求量,应告诫患者以后避免使用引起本病的药物。

药物直接破坏血小板

瑞斯托霉素是一种临床上不再使用的抗结核药,它可促进血小板聚集,使患者发生轻度血小板减少。此外,硫酸鱼精蛋白、肝素在体内也可引起血小板聚集而导致某些患者发生血小板减少。这类患者的血小板减少程度一般较轻,不需特殊治疗。

药物性免疫性血小板减少性紫癜

数百种药物可引起免疫性血小板破坏,其中常见的有如下几类药物:

  1. 抗凝剂:肝素(见本章第二节)。
  2. 金盐。
  3. 金鸡纳碱:奎宁、奎尼丁。
  4. 解热镇痛药:阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、保泰松等。
  5. 抗生素:青霉素、头孢菌素、磺胺类等。
  6. 抗结核药:利福平。
  7. 抗高血压药:呋塞米、噻嗪类、甲基多巴。
  8. 神经精神病药:卡马西平、二苯基乙内酰脲、丙戊酸钠。
  9. 口服降糖药:磺脲类。
  10. 抗癫痫药:苯妥英钠。

临床表现

本病最常见于年龄>50岁者,但也可见于1岁以下的儿童。其发生率奎尼丁0. 1%、金盐1%~3%,具有HLA- DRw3表达者易发病。首次用药者一般至少需要7天引起免疫反应;先前已致敏者,再次用奎宁、奎尼丁等后,在12小时内可发生血小板减少,而用肝素者可在数分钟或数小时内发生血小板减少,金盐及有机砷作用较慢,一般在服用元素金10~20周,剂量达225mg以后发生血小板减少。其前驱症状有过敏样表现:发热、寒战、嗜睡、瘙痒、荨麻疹等。出血一般突然发生,表现为皮肤、黏膜出血,极少数患者甚至发生溶血-尿毒症综合征或弥散性血管内凝血。停用有关药物后,出血症状很快改善。但金盐引起者停药后出血仍持续较长时间。

实验室检查

血小板数一般低于10×109/L,出血时间延长,血块回缩不佳,束臂试验阳性,骨髓巨核细胞数正常或增多,产生血小板的巨核细胞减少或缺如。

用于诊断本症的试验很多,通常将正常人的血小板与患者血清及有关药物混合进行补体结合、聚集、血小板颗粒成分释放、血块回缩抑制、免疫荧光或ELISA等试验,一般能检测到高水平的抗体。一般不主张采用可疑药物进行体内试验。

诊断与鉴别诊断

肯定的服药史,结合临床表现:①患者发病骤起,出血较重,往往有口腔血泡;②出血发生前有药物过敏样前躯症状;③一般在重复用药后发病,而停用有关药物后数天出血消失,以及实验室检测到抗体,可以确定诊断。

本病需要与急性ITP及其他突发的血小板减少症相鉴别,一般停药观察血小板的恢复情况有利于鉴别。

治疗

立即停用可疑的药物及避免使用影响血小板功能的药物。症状较轻者一般不需要特别治疗,停药3~7天后血小板开始上升,2周内完全恢复正常。严重出血者可以给予糖皮质激素,危及生命的出血宜输注血小板。此外,血浆置换及静脉输注丙种球蛋白治疗也有一定益处。金盐所致本症者在停药后需数月甚至数年血小板数才能恢复正常,可用二巯丙醇促进金排出体外。

预后

如及时停药,给予适当治疗,多数患者预后良好,<5%的患者死于颅内出血。医生应告诫患者终生禁用引起本病的药物。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/12274.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学