血管性血友病(vWD)的治疗

血管性血友病(vWD)患者应尽量避免创伤与手术,避免运用影响血小板功能的药物如阿司匹林、吲哚美辛与低分子右旋糖酐。对有局部轻微创伤、鼻出血与牙龈出血者可用明胶海绵填压。纤维蛋白凝胶也有局部止血作用。根据笔者的经验,用凝血酶200U做鼻腔滴入或口腔含漱有较好的局部止血效果。

vWD的治疗药物主要有两种:1-去氨基- 8- D-精氨酸加压素(DDAVP,desmopressin,商品名弥凝)与含因子Ⅷ与vWF的血浆制品。两类药物可单独、交替或同时应用。1型vWD患者应首选弥凝。该药促进内皮细胞释放vWF,同时通过间接机制促进因子Ⅷ释放或因vWF增加而使血浆因子Ⅷ水平增高,同时出血时间缩短。弥凝的价格相对较低,并且无血液制品造成感染的危险。常规剂量为0. 3μg/kg,加入50ml生理盐水中在30分钟内缓慢静脉注射。在注射后30分钟内血浆因子Ⅷ与vWF升高3~5倍,使延长的出血时间缩短;药物水平至少持续8~10小时,12~24小时后可重复给药,但疗效降低1/3;如在停药后3~4天再次用药,又可获得与初次用药相同的效果。高浓度的弥凝也可做皮下注射或鼻腔滴入(剂量分别为0. 3μg/kg与300μg),适于患者在家中治疗。弥凝是1型vWD的首选药物,对2A与2N型可使血浆因子Ⅷ水平暂时增高,对2M型反应不佳。在2B型患者弥凝可能导致血小板减少,应视为禁忌。3型患者因体内无vWF生成,故运用弥凝无效。本药注射后可引起心率加快,头痛与面部潮红,主要副作用为水潴留与低钠血症,这种情况易见于儿童,此时应减慢给药速度与限制饮水。vWD患者使用弥凝未发生过血栓性疾病,但对老年患者仍需谨慎用药。

在考虑弥凝的效果可能不好而患者有出血及需手术时应给予因子Ⅷ(因子Ⅷ- vWF)浓缩剂。所用剂量依具体情况而定。对自发性出血、外伤后出血与拔牙时一次给予20U/kg,对小手术每日或隔日给予30U/kg,对大手术则需每日给予50U/kg直至伤口愈合。经单克隆抗体免疫亲和吸附的高纯度因子Ⅷ产品含vWF很少,基因重组的人因子Ⅷ制剂不含vWF,对vWD治疗无价值。因子Ⅷ- vWF浓缩剂可显著提高患者血液中因子Ⅷ与vWF浓度,出血时间的延长不易完全纠正,但仍有较好的止血功效。因子Ⅷ- vWF浓缩剂一般不会引起血栓性并发症,但在术后患者持续运用高浓度的因子Ⅷ亦有发生静脉血栓的报道,故应定时检测血浆因子Ⅷ,使之维持在50%~150%水平。国外已有中等与高纯度的vWF制品,对控制vWD患者的出血现象及减少手术后出血有很好的疗效。最近国外通过基因工程的方法研制出重组的vWF并进行了临床前研究,在动物实验上有很好的止血效果,可望将来成为一个新的特异与安全的治疗vWD药物。

冷沉淀剂的vWF浓度较血浆高10倍,并且vWF多聚体比例高,在我国常用于vWD治疗。每袋以200ml新鲜冰冻血浆为原料制备的冷沉淀中提取到的vWF量相当于80~140ml血浆中vWF含量。vWD患者有出血时血浆vWF浓度要调整到正常的20%~30%的水平,有严重出血时要调高到30%~50%的水平,在大手术时要达到50%~70%的水平。vWF在体内的半寿期为12~18小时,故对严重出血或手术的患者应每12小时输注1次。笔者对一例做子宫切除的3型vWD患者用10袋冷沉淀,每日2次,连用3天,以后逐渐减量直至创面愈合。结果术中出血仅150ml,伤口一期愈合。应该注意的是,目前使用的冷沉淀剂无法灭毒,因此有感染疾病(特别是肝炎与艾滋病)的潜在危险。冷沉淀剂可恢复凝血异常,如果3型vWD患者出血未控制,出血时间延长,可输给(4~5)×109血小板,有加强止血的效果。

抗纤溶药物如氨基己酸(2. 5~3g,4~6小时1次),氨甲苯酸(0. 2~0. 4g,每日2次)与氨甲环酸(0. 3~0. 6g,每日2次)等通过与纤溶酶原结合而抑制其活化,保护血块不被溶解而起止血作用。单用抗纤溶药物对不严重的黏膜出血有一定的止血效果,在手术时可与弥凝或血浆制品合用。

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