弥散性血管内凝血疾病:创伤性凝血病

创伤性凝血病(traumatic coagulopathy)是一组多元性凝血障碍。创伤、外科手术、常规介入性操作造成组织损伤,以致血液不能正常地形成凝血块。即在血管破裂所引起的出血被控制以后,伤口、浆膜表面、黏膜损害及血管穿刺等部位的组织继续渗血,或称微血管出血。创伤性凝血病可由创伤本身引发但常由于创伤机体反应与治疗干预等综合因素而加重出血,同时低温、酸中毒使剩余的血小板功能减退、凝血因子活性低下。内皮层细微性撕裂损伤促使凝血因子和血小板大量消耗。凝血酶激活的纤溶抑制物(thrombin activated fibrinolysis inhibitor,TAFI)释放被抑制,引起过度的纤维蛋白溶解。上述诸因素的叠加作用和倍增效应,导致创伤性凝血病。急性创伤性凝血病近几年才被描述,在创伤后早期即发生,它将使输注要求增加及预后不良。

急性创伤性凝血病只发生在休克患者,有报道40%的严重创伤患者死于早期的严重出血。急性创伤性凝血病特征为全身性抗凝机制衰减和原发性纤溶亢进,然而在此期酸中毒和凝血因子消耗可并不明显。有报道在此过程中低灌注引发凝血酶调节蛋白(TM)增多,促使凝血酶不再促成纤维蛋白生成而转向激活蛋白C(PC)。PC- TM通路的过度活化,将引发抗凝失常、凝血酶生成进一步抑制,并产生原发性纤溶亢进。PC抗凝机制的耗竭又可使低灌注的微血管床诱生血栓形成倾向和多器官功能衰竭(MOF)。

严重创伤患者D1C发生率为50%~70%。特别是一些特殊部位创伤,例如颅脑损伤、大骨骨折等,可直接产生血管内凝血,伴有凝血因子和血小板的消耗以及继发性纤维蛋白溶解。这是经典型DIC (classic DIC)。通常是一种联合的发病机制,包括脂肪和磷脂从组织进入循环,内皮细胞受损,能促使凝血系的全身性活化。此外细胞因子在促发DIC中也起着关键作用。

所以,急性创伤性凝血病与DIC有着明显的相似性,消耗性凝血病伴过度纤溶。但是,由于失血、血液稀释、低温、酸中毒等多因素的参与作用,及纤溶的启动方式,创伤性凝血病应该与DIC有区别。某些特殊部位的创伤两者可以并存,但是多种因素相互作用使急性创伤性凝血病比经典型DIC更为复杂。在严重创伤和大量失血情况下,凝血病、低温和酸中毒被称为“死亡三联征”,病死率高。严重创伤后残留的有限的凝血反应减弱,未被控制的纤溶活性进一步干扰凝血,这就是创伤性凝血病的特征。凝血病发生率与创伤严重程度呈相关性。如果损伤严重程度评分(injury severity score,ISS)超过45,则60%创伤患者可在1小时左右发生凝血病。据Karim Brohi(2003)报道,1088名创伤患者由直升机运送,从受伤到急诊室平均时间为73分钟,立即做凝血功能筛选检测,其中24. 4%患者已经发生凝血病。该组患者中57. 7%,ISS>15。凝血功能正常者,病死率为10. 9%,入院当初已经罹患凝血病者,病死率为46%(P<0. 001)。不论是穿透性创伤,或者钝性损伤,患者到达急诊室,宜立即检查全血细胞计数、PT、APTT及TT等项。创伤性凝血病要求早期诊断、早期治疗性干预。

治疗:大量失血后,组织间液进入血管内,产生血液稀释。不恰当的输液复苏治疗,包括大量输入晶体液、全血或者压缩红细胞等,将不可避免地加重血液稀释。按惯例,临床医师容易片面地认为血液稀释是指血细胞比容下降,血液携氧能力减少。然而,就创伤性凝血病而言,血液稀释是指血小板数量和功能以及凝血蛋白水平和活性,发生稀释性低下。因此,大量失血时,不恰当的大量输入全血、压缩红细胞或者晶体液,反而引起更多的失血,形成“恶性循环”,而危及生命。急性创伤性凝血病的治疗应聚焦于纠正休克和缩短组织低灌注期,以及治疗纤溶亢进。目前对于创伤性凝血病的治疗,无论是采用成分输血或rFⅦa,几乎都直接针对增加凝血酶的生成反应。然而,针对急性创伤性凝血病,原发于PC- TM系过度活化、抗凝机制失常,目前尚缺乏干预措施。一旦PC耗竭,又在微循环低灌注的血管床极易产生MOF。了解发病机制、对可能发生的临床基本情况全面掌控,及时监查、分阶段调整治疗,将能使复杂的临床处理变得较容易。有条件的单位加强创伤性凝血病的新机制研究,可采取科学化治疗干预和新药途径。

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