食物性维生素K缺乏症

食物性维生素K缺乏发生于各种原因导致长期不能进食的患者,特别是接受全部消化道外全营养并缺乏足够量维生素K补充(约需150μg/d)的患者。当有出血症状且凝血酶原时间延长时应考虑此病。进一步证实诊断可测定血清或尿液中维生素K1的水平,或者测定血浆中去γ-羧基凝血酶原(分子中有谷氨酸而无γ-羧基谷氨酸的凝血酶原)。但是具有诊断价值的是维生素K治疗的反应,皮下注射维生素K110mg后24小时内凝血酶原时间延长得到纠正。

在进食少、低白蛋白血症、肾功能不全以及高龄患者中使用抗生素也可以导致低维生素K引起的出血。一些头孢类抗生素不仅抑制肠道菌群制造维生素K2,而且直接损害凝血因子的合成。具有N-甲基- 5-硫四吡咯侧链的头孢孟多、头孢哌酮等可抑制谷氨酸的γ-羧基化。谷胱甘肽有保护作用,所以谷胱甘肽水平降低、蛋白质营养不良、维生素K低水平的患者使用这类头孢类抗生素较易发生维生素K依赖凝血因子的降低而引起出血。临床一般使用头孢类抗生素后约6天可出现低凝血酶原血症和出血。在头孢类抗生素开始使用时皮下注射维生素K110mg,继续使用抗生素时每周1次,可完成预防低凝血酶原血症和出血的发生。

(一)临床表现

出血症状以皮肤黏膜出血多见,出血程度轻,表现为淤斑和出血点。外伤或手术后渗血、龈血、血尿、月经过多或消化道出血也不少见。少数患者可以因严重出血而需要输注红细胞或全血。除出血症状外,尚有造成不能进食或需要抗菌治疗的原发病的临床表现。

(二)诊断和鉴别诊断

长期不能进食而依赖于消化道外全营养的患者,胃肠道手术治疗或神经系统手术的患者,在补充维生素K不充分或合并使用抗生素1周后出现出血情况应考虑此症,诊断并不困难。

主要与DIC和肝脏疾病引起的出血相鉴别。DIC有时血小板减少,纤维蛋白原降低,以及其他纤溶检查的异常。肝病引起的出血一般血小板也减少,纤维蛋白原和第Ⅴ因子也降低。而食物性维生素K缺乏症者的血小板数却正常,纤维蛋白原和第Ⅴ因子水平也正常。与其他出血性疾病的鉴别也不困难。

(三)治疗

治疗并不困难,维生素K1、K2、K3均可使用。维生素K110mg皮下注射途径给药每日1次足以治疗本症。静脉途径用药,每日1次连用3天的治疗方法存在一些误解,静脉给药并不能得到比皮下给药更快速的反应,因为维生素K本身并不是凝血因子而是凝血因子合成所必需的,而合成是一个时间依赖性过程。另外静脉给药一旦发生维生素K过敏反应则比皮下给药更严重。1次皮下给药5~10mg,一般能在12~14小时内完全纠正凝血酶原时间。一些出血严重的患者可输注新鲜冰冻血浆。1次剂量15~20ml/kg,将迅速提高凝血因子水平,但凝血酶原时间纠正可能不完全。原因是大量输注的稀释作用和第Ⅶ因子半衰期仅约5小时。由于输注血浆的危险性,血浆输注仅用于出血严重,可能威胁生命的患者,也可输注凝血酶原复合物15~20U/kg。

预后主要取决于原发病。

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