中国成年人主要死亡原因及其危险因素流行病学调查研究报道,1999年和2000年我国40~64岁人群中,恶性疾病、脑血管疾病和心血管疾病死亡是中国成年人死亡的主要原因,分别为265. 9/ 10万、171. 5/10万和159. 1/10万。男性前5位死因为恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病、意外伤害和传染病;女性前5位死因为心脏病、脑血管疾病、恶性肿瘤、肺炎、流感或传染性疾病。MS与心血管病发病和死亡的增加相关,尤其在男性。在一项研究中,平均随访6. 9年,MS(WHO定义)患者冠心病和脑卒中的发病危险增加了2倍。在芬兰完成的1209名42~60岁男性11. 4年的随访中,调整常见的心血管病危险因素后,结果显示MS患者心血管病死亡危险分别增加了3. 2倍(NCEP-ATPⅢ)和2. 9倍(WHO)。

1999年以来,尽管出自不同机构和学术组织的代谢综合征诊断标准较多,但使用较多的主要是WHO和ATPⅢ标准。2004年中华医学会糖尿病分会制订了适合于中国人的代谢综合征建议。2005 年IDF标准推出后,将种族和临床、科研使用目的考虑在内后,科学性和可操作性增强。由于不同的标准中具体指标侧重不同,存在差异,在流行病学调查和临床工作应加以注意。

四个标准的比较特点。

(1)诊断的必备要素。IDF(2005),中心型肥胖为必备的基本条件;WHO(1999),葡萄糖耐量异常(glucose intolerance),包括葡萄糖耐量受损(IGT)或糖尿病(DM);和(或)胰岛素抵抗为必备的基本条件。而NCEP(ATPⅢ,2002)和CDS(2004)则没有要求。

(2)肥胖或超重的界定值不同。腰围,IDF (2005)和NCEP(ATPⅢ,2002)均使用腰围,后者对不同人种作了相应的调整;体质指数(BMI)和腰臀比(WHR),均可以作为WHO (1999)的判断标准;CDS(2004)仅使用BMI。腰围与体质指数的差别和切点的确定对诊断影响较大。2002年中国居民营养与健康状况调查资料表明,男性平均腰围79. 0cm,女性为74. 8cm。BMI与腰围的相关性好,男性相关系数为0. 85(P<0. 0001),女性为0. 83(P<0. 0001)。腰围男性腰围以85cm,女性80cm作为切点,与BMI≥24kg/m2诊断的一致性最好。男性腰围超过85cm,女性超过80cm,糖尿病患病相对风险增加1. 1倍;空腹血糖受损相对风险增加1. 0倍和1. 7倍。因此,中国人男性以85cm,女性以80cm作为中心性肥胖的切点合理。与其他测量指标如WHR、体重、臀围及BMI相比,腰围是最好的糖尿病预测指标有学者报道,将BMI和腰围同时纳入统计预测糖代谢异常时,仅有腰围有预测作用,联合腰围(或腰臀比)和血压可以快速评估代谢综合征。

(3)糖代谢异常的判断差别。WHO(1999)和CDS(2004)空腹血糖≥6. 1mmol/L,但包含IGR和DM患者。而IDF(2005)和NCEP(ATPⅢ,2002)将空腹血糖下调至≥5. 6mmol/L,在诊断时并不建议做OGTT试验,会漏诊IGT患者,尤其是孤立性负荷后高血糖(IPH)。

(4)高血压的标准相似。WHO(1999)和CDS (2004)相同,而IDF(2005)和NCEP(ATPⅢ,2002)接近。

(5)血脂水平的差别。四个建议中,甘油三酯水平相同。而IDF(2005)采用了NCEP(ATPⅢ,2002)中的血脂水平。

2005年IDF制定的代谢综合征诊断标准是目前新的标准。2005年,IDF在德国柏林专门召开了国际会议,包括糖尿病、心血管病、血脂代谢、公共卫生、流行病学、营养学以及内分泌学专家的意见,以WHO和ATPⅢ的工作定义为基础,综合了不同的标准和建议,并进行了完善、修订。IDF的诊断标准更全面、科学,可操作性强,并考虑到了不同种族间的差异。对肥胖标准的详尽界定和空腹血糖水平的下调是两个重要的特点。在标准中,将肥胖作为诊断必备的一个基本要素和根病因(root cause),找到了糖尿病和心血管病专业在各自领域内的共同之处。此外,将金标准用于科研。

国内报道,2000~2001年全国35~74岁的15 540个成年人群中进行横断面调查。结果显示,根据国际糖尿病联盟2005年度推荐的有关中国人MS的标准,年龄标化后的患病率,男女分别为10. 0%和23. 3%,北方(吉林、山东、青海和陕西)和南方(四川、湖北、福建和广西)地区分别为23. 3%和11. 5%,城市和农村地区分别为23. 5%和14. 7%。北方居民的MS患病率高于南方居民,城市居民高于农村居民。

流行病学调查中,地区不同、诊断标准不同时获得的患病率的差异明显。1999~2001年上海华阳、曹阳两社区20~74岁2048人中,采用WHO诊断标准,代谢综合征(MS)患病率为17. 4%,其中男性患病率高于女性(18. 4%和15. 8%,P<0. 001)。MS中最多见的表现形式是高血糖(或IR)、血脂异常和中心性肥胖组合,及高血糖(或IR)、血脂异常、中心性肥胖和高血压组合。1995~1996年北京地区年龄≥25岁城市、农村各半的20 682名居民的流行病学调查,按照2004年中华医学会糖尿病分会MS诊断标准发现,北京地区MS的患病率为3. 13%。此研究中,糖尿病高风险人群定义为馒头餐后2小时血糖>120mg/dl的人群,并对此危险人群行OGTT检查,共检查1730人。糖尿病高风险人群中MS患病率为37. 41%,又增龄效应,50岁组为40. 7%,60岁以上最高为52. 1%。北京市社区调查发现,代谢综合征患病率:WHO标准为22. 4%,其中男性为30. 3%,女性为18. 3%;ATPⅢ标准为14. 6%,其中男性为13. 7%,女性为14. 4%。

在一项对代谢综合征诊断标准的对比分析研究中发现,均达到WHO、ATPⅢ及CDS三个诊断标准的符合率为68. 6%。WHO标准与ATPⅢ及CDS的诊断符合率分别为72. 5%,81. 2%;ATPⅢ定义与CDS定义符合率为83. 5%。三种定义间有较高的诊断符合率。ATPⅢ中对糖代谢异常定义为空腹血糖增高(>6. 1mmol/L),将空腹血糖<6. 1mmol/L的IGT判断为糖代谢正常,即糖负荷后2小时血糖≥7. 8mmol/L和<2小时PG<11. 1mmol/L的个体。若将ATPⅢ定义中包括单纯IGT,则诊断MS的患病率将增加3. 8%;若将WHO及CDS定义中IGT成分去除,则其MS诊断率将分别降低2. 6%和8. 3%。因此,ATPⅢ定义中糖代谢异常诊断的漏诊是MS诊断率偏低的一个重要原因。在该研究中,胰岛素抵抗的发生率为50. 9%,这些患者中分别达到WHO、ATPⅢ及CDS标准的占62. 2%、20. 4%和33. 9%。说明胰岛素抵抗是MS的重要问题,但并不能等同于代谢综合征。这正是WHO定义与其他存在差异的最主要原因。ATPⅢ标准以腰围102cm作为肥胖的判定指标,对肥胖的检出率远低于WHO及CDS定义的检出率。所以,偏低的肥胖检出率是引起MS检出率下降最主要和重要的原因。

美国MS(WHO)患病率为21%~30%,而在50岁以上的糖尿病、糖耐量受损和空腹血糖受损的人群,MS的患病率(用ATPⅢ诊断标准)分别高达86%、31%和71%。年龄20岁以上的美国普通人群MS(ATPⅢ)标化患病率为23. 7%,随增龄而上升,20~29岁人群患病率为6. 7%,60~69岁人群高达43. 5%。

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